Wydawnictwo: Natuli
Wydawca: Michał Dyrda
Redakcja prowadząca: Anna
Siudut-Stajura, Alicja Szwinta-Dyrda
Redakcja językowa: Marta
Kowerko-Urbańczyk
Korekta: Katarzyna Nowak, Adrian
Kyć
Ilustracje: Kamila Loskot
Fotografie: Mirosław Ring
Projekt okładki: Klaudia Bałuniak,
Radek Młodzianowski
Projekt typograficzny i skład:
Bogumiła Dziedzic
© Natuli / natuli.pl
© Magdalena Hul i Katarzyna Osadnik
/ naturalniepocesarce.pl
Wydanie drugie 2020
ISBN 978-83-66057-15-9
Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej książki nie może być wykorzystywania ani powielana w jakikolwiek sposób bez pisemnej zgody, z wyjątkiem krótkich cytatów zawartych w krytycznych artykułach i recenzjach.
Plik ePub przygotowała firma eLib.pl
al. Szucha 8, 00-582 Warszawa
e-mail: [email protected]
www.eLib.pl
Przedmowa
Narodziny to niezwykły moment. Ich
jakość ma ogromny wpływ na dalsze życie zarówno małego człowieka,
kobiety w roli matki, jak i całej rodziny. Jest to moment, od którego
wszystko się zaczyna, a atmosfera, jaka mu towarzyszy, będzie wpływać
na przebieg dalszej podróży zwanej życiem. Dlatego mamy niejako
obowiązek pochylić się nad tym tematem – z należytą uważnością
otoczyć troską i wsparciem wszystkie rodzące kobiety.
Współczesne statystyki mówią same
za siebie – wiele dzieci przychodzi na świat drogą cesarskiego
cięcia. Jednak poziom wsparcia dostępnego dla kobiet przygotowujących
się do porodu tą drogą wydaje się nie uwzględniać tych liczb. O ile
jest coraz więcej rzetelnych źródeł, kursów czy indywidualnych
profesjonalistów świadczących opiekę okołoporodową dla kobiet
rodzących naturalnie, o tyle cesarzowe mamy nie mają dużego
wyboru. Pozostają im do dyspozycji materiały niszowe – osobiste
historie kobiet po przebytych porodach drogą brzuszną, szczątkowe
informacje na szkołach rodzenia, anglojęzyczne źródła pisane trudnym
medycznym językiem.
Niniejsza publikacja powstała
z myślą o kobietach, których w jakikolwiek sposób temat cięcia
cesarskiego może dotyczyć. To książka dla każdej przyszłej
mamy – dla tej, która wie, że jej potomstwo przyjdzie na świat
drogą cięcia cesarskiego, dla tej, która zastanawia się nad tym,
jak rodzić, a także dla tej, która planuje poród naturalny, ale
chce być w pełni przygotowana na plan B. Z książki skorzystają
też rodzice, którzy planują kolejną ciążę po przebytym cięciu
cesarskim lub już oczekują na następny poród.
Czy poród przez cesarskie cięcie może być
doświadczeniem wzbogacającym życie, kobietę i optymalnym startem
dla dziecka
Dzięki autorkom tej książki,
wspierającym, doświadczonym położnym, możemy śmiało odpowiedzieć
– tak! Poród przez cesarskie cięcie to jedna z możliwych dróg
porodu. A cesarzowe mamy mogą rodzić ze spokojem, łagodnie,
w poczuciu sprawstwa i bezpieczeństwa. Autorki przypominają nam,
że na każdej sali operacyjnej w momencie cesarskiego cięcia dzieje
się cud narodzin.
Dzięki tej książce śmiało
zaglądamy do gabinetu lekarskiego, sali operacyjnej, przemierzamy
szpitalne korytarze. W poczuciu uważnego towarzyszenia ze strony
doświadczonych położnych oswajamy kolejne zakamarki tego niezwykłego
wydarzenia, jakim jest cesarskie cięcie. Autorki oprowadzają czytelnika
po świecie owianym na co dzień „tajemnicą lekarską”, mówią
językiem prostym i zrozumiałym, nie skąpiąc jednocześnie rzetelnej
wiedzy i odniesień do najnowszych badań. Ze spokojem odpowiadają
także na wszystkie ważne (a często też trudne) pytania, które
kłębią się w głowie kobiet i osób towarzyszących narodzinom
przez cesarskie cięcie.
Ta książka zmienia myślenie
o cesarzowych mamach i o porodzie drogą brzuszną. Kieruje światło
na człowieka, który kryje się pod czepkiem i za parawanem –
kobietę, dawczynię życia, wojowniczkę. Pozwala w naszej świadomości
włączyć ten szpitalny scenariusz w piękny krąg życia, misterium
narodzin.
Anna Siudut-Stajura,
redaktorka wydawnictwa Natuli
Wstęp
Z roku na rok coraz więcej kobiet rodzi
dzieci drogą cięcia cesarskiego. W Polsce blisko co druga rodząca
w ostatnich kilku latach doświadczyła porodu operacyjnego. Czasem jest
to wielkie zaskoczenie w trakcie porodu siłami natury, a niekiedy –
zaplanowana dużo wcześniej operacja. Bywa niechcianą koniecznością,
kiedy indziej spełnieniem marzeń o idealnym porodzie. Jednak bez
względu na to, dlaczego i w jakim trybie się odbywa, niezwykle
istotne jest, aby doświadczająca jej kobieta była na to dobrze
przygotowana.
Każda z nas, autorek tej publikacji,
ma w swojej osobistej historii doświadczenie cięcia cesarskiego. Jako
położne spotykamy na drodze zawodowej kobiety, które rodzą, rodziły
lub rodzić planują. Przygotowujemy
przyszłych rodziców do porodu przez cięcie cesarskie (a także
doradzamy, jak uniknąć niepotrzebnej operacji) w ramach edukacji
przedporodowej w szkole rodzenia i podczas warsztatów dla
rodziców. Jesteśmy z przyszłymi mamami na sali porodowej –
wspieramy rodzące przez planowe cięcie cesarskie oraz mamy, których
naturalny poród kończy się właśnie tą drogą, i opiekujemy się
nimi. Jesteśmy z cesarzowymi również po porodzie – wspólnie
mierzymy się z ich problemami w ramach opieki środowiskowej
(Katarzyna) i wspierając jako doula (Magdalena). Od kilku lat
prowadzimy też stronę internetową oraz grupę wsparcia Naturalnie
po cesarce, poświęconą porodowi naturalnemu po przebytym cięciu
cesarskim. W ramach tej działalności gromadzimy materiały naukowe
dotyczące cięcia cesarskiego i porodu naturalnego po CC[1], analizujemy liczne przypadki porodów przez cięcie
cesarskie i VBAC (porodu naturalnego po CC), a także prowadzimy
własną statystykę VBAC.
Intencją towarzyszącą nam podczas
pisania kolejnych rozdziałów było pokazanie cięcia cesarskiego
kompleksowo i prawdziwie – tak jak widzimy tę drogę porodu jako
matki i położne. Z jednej strony chciałyśmy zwrócić uwagę
na to, jak wielkim dobrodziejstwem jest dostęp do nowoczesnego,
bezpiecznego cięcia cesarskiego w sytuacjach, kiedy jest ono naprawdę
potrzebne. Z drugiej starałyśmy się podzielić naszą wiedzą
i doświadczeniem w zakresie powikłań i problemów, z jakimi
ta droga porodu może się wiązać, zwłaszcza gdy operacja jest
nadużywana. Wierzymy, że dzięki temu decyzje porodowe będą świadome,
a ich skutkiem stanie się szczęśliwy, zgodny z potrzebami kobiet
początek macierzyństwa.
Jesteśmy głęboko przekonane, że
wiedza i odpowiednie nastawienie mogą sprawić, że poród przez
cięcie cesarskie – zarówno planowe, jak i takie, które okazało
się występującą nagle koniecznością – będzie satysfakcjonującym
i pozostawiającym dobre wspomnienia doświadczeniem.
Zależy nam również, aby kobiety,
które chciałyby uniknąć cięcia (pierwszorazowego lub kolejnego),
otrzymały rzetelną wiedzę na temat wskazań oraz niezbędne informacje
o systemie opieki ginekologiczno-położniczej. Wierzymy, że pozwoli
im to dobrze wykorzystać okołoporodowy czas i podjąć decyzje
z korzyścią dla siebie i dziecka.
Ważną częścią tej publikacji są
rozdziały poświęcone porodowi naturalnemu po cięciu cesarskim. Mamy
nadzieję, że informacje w nich zawarte będą wsparciem dla
cesarzowych mam, których pragnieniem jest urodzenie kolejnego dziecka
naturalnie, i pomogą im odnaleźć ścieżkę do spełnienia marzenia
o VBAC.
W końcu jako położne,
a jednocześnie aktywistki okołoporodowe liczymy na to, że książka
ta przyczyni się do rozpowszechniania w społeczeństwie postawy
szacunku, akceptacji, wzmacniania i doceniania przyszłych oraz świeżo
upieczonych matek – bez względu na ich wybory porodowe i drogę,
którą finalnie przychodzą na świat ich dzieci.
Z cesarskim i VBAC-owym
pozdrowieniem
Autorki
[1] W książce używamy
naprzemiennie skrótu CC i pełnej nazwy operacji – cesarskiego
cięcia.
1
Jak było wcześniej
Poród jest jak mantra, powracająca
pieśń pokoleń, która łączy wszystkie kobiety. Każda generacja
rodzących i wspierających je osób przechodzi przez to samo kontinuum
życia. Narodziny – dzieciństwo, dojrzewanie – pierwsza miesiączka,
ciąża – poród, menopauza – starość, śmierć. Życie zatacza
krąg za kręgiem i odradza się w kolejnych pokoleniach.
Poród to zatem dużo więcej
niż biologia. Przynależy również do kultury z całą swoją
obyczajowością, zestawem praktyk i przekonań, które wpływały
na wyobrażenia o nim, ale też zmieniały się na przestrzeni
wieków. Wśród tych odmienności można jednak dostrzec pewne stałe
przekonania i uniwersalne wartości. Wokół rodzącej zawsze tworzyła
się wspólnota osób gotowych jej towarzyszyć i nieść ewentualną
pomoc. Działo się to właściwie niezależnie od pochodzenia kobiety,
jej statusu społecznego bądź czasów, w których żyła. A jeśli
nie było już żadnych szans, by pomóc rodzącej, podejmowano
próby ratowania przychodzącego na świat małego człowieka. Można
przypuszczać, że to właśnie z potrzeby niesienia pomocy dziecku,
a wraz z rozwojem medycyny także matce, zrodziła się idea cesarskiego
cięcia.
CESARSKIE CIĘCIE DAWNIEJ
Cięcie cesarskie jest jedną
z najstarszych operacji w historii medycyny. Jednocześnie na
przestrzeni wieków spektakularnie się przeobraziło, zarówno pod
względem wskazań, techniki, jak i skuteczności.
Na ratunek dziecku
Pierwsze wzmianki o operacji
polegającej na wydobyciu dziecka z łona matki po przecięciu jej
powłok brzusznych i macicy odnaleźć można już w tzw. papirusie
ginekologicznym z Kahun sprzed ok. 2000 lat p.n.e.[2].
Narodziny Asklepiosa[3]
Wskazaniem do CC były próby
ratowania dziecka, które wydobywano z ciała zmarłej lub
umierającej matki. Wszystko odbywało się zgodnie z obrządkami
religijnymi lub regulacjami prawnymi[4].
Od średniowiecza wyjmowanie płodu
z łona zmarłej matki zgodne było z naukami Kościoła, gdyż
operacja taka stwarzała szansę na udzielenie dziecku chrztu i tym
samym zapewnienie mu zbawienia.
Mimo tych praktyk cesarskie
cięcie już w starożytności i średniowieczu budziło wiele
kontrowersji. Postrzegano je skrajnie różnie – podobnie jak
współcześnie towarzyszyły mu silne emocje. Z jednej strony
w wielu źródłach można spotkać się z przekonaniem, że dzieci,
które przetrwały cięcie cesarskie, są wyjątkowe, „urodzone
pod szczęśliwą gwiazdą”. Potwierdzają to przykłady greckich
bogów, perskich herosów czy rzymskich dostojników. Z drugiej
istnieją źródła pokazujące zupełnie przeciwne postrzeganie porodu
brzusznego. W średniowiecznych społecznościach chrześcijańskich
cięcie cesarskie określano mianem „zabiegu diabelskiego”, czego
ilustracją mogą być ikonograficzne źródła przedstawiające cesarskie
narodziny Antychrysta. Oznacza to, że dyskusja na temat wyższości
jednej z dróg porodu nad drugą (poród naturalny vs. cięcie cesarskie)
nie jest współczesnym wynalazkiem, a jej źródła są nie tylko
medyczne, lecz również historyczno-kulturowe.
Przez wieleset
lat jedynym celem wykonania cięcia była próba uratowania dziecka
umierającej matki lub po jej śmierci. Dopiero wraz z rozwojem anatomii
i chirurgii, szczególnie dynamicznym w okresie renesansu, wzrosła
liczba sytuacji, w których podejmowano się cięć cesarskich na żywych
kobietach. Pierwszy taki dokładnie udokumentowany zabieg przeprowadzony
został przez chirurga Jeremiasza Trautmanna w Wittenberdze w 1610
roku. Dokonany był na kobiecie, która uległa wypadkowi, pomagając
w pracy swojemu mężowi, bednarzowi, podczas nakładania żelaznych
obręczy na beczki. Spowodowało to powstanie tak zwanej „przepukliny
macicznej” w powłoce brzusznej. Dziecko urodzone w wyniku tej
operacji żyło dziewięć lat. Natomiast matka zmarła po 25 dniach
od operacji.
Pierwsze próby wykonywania cięcia
u żywych kobiet obarczone były ogromnym ryzykiem. Śmiertelność
matek sięgała od 70 do 100%. Główną przyczyną zgonów było
zapalenie otrzewnej i krwawienie. Brakowało odpowiednich procedur,
m.in. dbałości o czystość[5], a zgodnie z obowiązującą ówcześnie techniką
operacyjną pozostawiano przecięty pionowo mięsień macicy bez
szycia.
Na ratunek matce
Statystyki przeżywalności matek
zaczęły poprawiać się dopiero w drugiej połowie XIX wieku, wraz
z przełomowymi zmianami w technice wykonania operacji. Nie bez
znaczenia był także rozwój takich dziedzin jak bakteriologia oraz
wprowadzenie zasad aseptyki do sal porodowych i operacyjnych. W XX
wieku ważnym krokiem ku podniesieniu bezpieczeństwa cięcia cesarskiego
było odkrycie i rozpowszechnienie antybiotyków.
Przez stulecia CC wykonywano z cięcia
pionowego (wertykalnego), dziś nazywanego klasycznym. Powłoki brzuszne
i mięsień macicy nacinano, rozpoczynając cięcie powyżej pępka
(w trzonie macicy), a kończąc nad spojeniem łonowym.
Cięcie pionowe
Nacięcie wykonywane na tak długim
odcinku grubej, mocno ukrwionej części mięśnia macicy wiązało się
z szeregiem powikłań: obfitym krwawieniem, trudnym gojeniem, wysokim
prawdopodobieństwem infekcji oraz pęknięcia macicy w kolejnej ciąży,
o ile tylko matka przeżyła operację.
W drugiej połowie XIX i na
początku XX wieku wprowadzono niskie nacięcie poziome (na wysokości
bikini). Miało to znaczący wpływ na obniżenie ryzyka wystąpienia
komplikacji u matki zarówno podczas operacji oraz bezpośrednio po niej,
jak i w czasie kolejnej ciąży i porodu.
Cięcie poziome
W latach 90. XX wieku dokonano
kolejnego ulepszenia techniki cięcia cesarskiego. Cięcie metodą
Misgav-Ladach polega na ograniczeniu użycia ostrych narzędzi
na rzecz działań manualnych[6], dzięki czemu zmniejsza się okołooperacyjną utratę krwi,
skraca czas operacji i ułatwia kobiecie rekonwalescencję.
Cięcie francuskie
Lekarze położnicy w różnych
zakątkach świata nieustannie pracują nad udoskonalaniem
techniki i procedury cięcia cesarskiego, tak by był to poród
jak najprzyjaźniejszy matce i dziecku, a ryzyko powikłań było
jak najniższe. Jedną z najnowszych technik jest tzw. cięcie
francuskie (FAUCS, ang. French Ambulatory Cesarean
Section).
Technika cięcia francuskiego
została opracowana przez lekarzy francuskich i izraelskich.
W pierwszej połowie 2020 roku zaczęli ją wprowadzać
również polscy lekarze – specjaliści z Wojewódzkiego
Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie[7].
Ten rodzaj cięcia uważany jest za
metodę mniej bolesną, ułatwiającą rekonwalescencję matkom oraz
korzystniejszą dla noworodków. Jest to cięcie pozaotrzewnowe –
wykonywane bez chirurgicznego „wchodzenia” do jamy otrzewnej. Do
wydobycia płodu przy takim cięciu angażuje się matkę, która dmucha
w specjalny ustnik i uruchamia tłocznię brzuszną, naśladując w pewnym
stopniu naturalny mechanizm porodowy. Sposób szycia macicy stosowany
przy cięciu francuskim – tzw. purse closure
– ma sprzyjać gojeniu się macicy, zmniejszać długość blizny
na macicy i zwiększać jej grubość, co skutkuje obniżeniem ryzyka
jej rozejścia się w przyszłości[8]. Skraca się też czas hospitalizacji związanej z porodem –
w ośrodkach francuskich i izraelskich praktykujących FAUCS położnice
są wypisywane do domu już 12 godzin po porodzie.
Wyniki dotychczasowych badań na temat
cięcia francuskiego są optymistyczne, choć zarówno sami twórcy
metody, jak i lekarze zajmujący się jej badaniem podkreślają, że
potrzeba dalszych, długookresowych randomizowanych badań, które
zweryfikują dotychczasowe wyniki[9].
Rewolucja w znieczuleniu
Ogromne zmiany dokonały się także
w technice znieczulenia. Do XIX wieku nie stosowano go wcale, pomijając
okazjonalne używanie mieszanek ziołowych lub naparów z wina i opium
uśmierzających ból. W połowie XIX wieku zaczęto wykorzystywać
znieczulenie ogólne – początkowo za pomocą eteru. Z kolei druga
połowa XX stulecia przyniosła wynalezienie i rozpowszechnienie
znieczuleń dolędźwiowych, które wpłynęły na zwiększenie
bezpieczeństwa wykonywanej operacji oraz pozwoliły matkom świadomie
uczestniczyć w akcie narodzin.
CIĘCIE CESARSKIE DZIŚ
Dzięki ewolucji cięcia cesarskiego
udało się spełnić marzenie minionych pokoleń – znacznie
ograniczyć umieralność okołoporodową matek i dzieci oraz
ratować zdrowie w sytuacjach, w których poród naturalny byłby
niebezpieczny. Obniżenie ryzyka związanego z CC i ulepszenie jego
techniki sprawiły, że katalog wskazań do tej operacji znacznie
się rozszerzył. Obejmuje dziś nie tylko wskazania bezpośrednio
ratujące życie, lecz także szereg wskazań prewencyjnych
(profilaktycznych).
Jednakże ten stosunkowo wysoki poziom
bezpieczeństwa cięcia cesarskiego sprawia, że wiele osób – zarówno
tych niezwiązanych z medycyną, jak i profesjonalistów medycznych –
traktuje operację jako alternatywę dla porodu naturalnego, nawet jeśli
nie występują ku temu medyczne wskazania. Lawinowo rośnie odsetek
porodów odbywających się drogą brzuszną. Jednocześnie dynamicznie
rozwijające się dziedziny, takie jak mikrobiologia, immunologia,
epigenetyka czy psychologia prenatalna, zwiększają naszą wiedzę
na temat krótko- i długofalowych skutków cięć cesarskich. Coraz
wyraźniej zaczynamy dostrzegać, że operacja, która jest niewątpliwą
zdobyczą i błogosławieństwem współczesnego położnictwa,
nadużywana staje się jednocześnie jego poważnym problemem.
[2] Ponadto zostały odnotowane
w papirusie Ebersa z XVI wieku p.n.e. Informacje o porodzie drogą
brzuszną pojawiają się także w mitologii greckiej – w ten sposób
miał przyjść na świat Asklepios, wyciągnięty z łona zmarłej
matki, nimfy Koronis, przez swego ojca Apolla. Podobnie Hermes miał
wydobyć Dionizosa z ciała Semele, zmarłej kochanki Zeusa. Nawiązania
do porodu „przez brzuch” można znaleźć także w kulturze
starożytnych cywilizacji pozaeuropejskich, np. Indii czy Chin.
[3] Źródło: De Re Medice, A. Beneditti, 1549 r. Grafika inspirowana ryciną A. Benedittego.
[4] Wydobycie płodu przez przecięcie powłok brzusznych
i macicy na zmarłej kobiecie nakazywała między innymi hinduska
Agur-Wega i żydowski Talmud. Prawo zabraniające pochówku ciężarnej
kobiety bez uprzedniego wydobycia płodu z jej łona funkcjonowało
także w starożytnym Rzymie. Przepis ten, stworzony przez Numę
Pompiliusza już ok. 715 roku p.n.e., został włączony do największej
kodyfikacji prawnej średniowiecza – Kodeksu Justyniana i utrzymał
się przez wieki, dając szansę na przeżycie wielu dzieciom.
[5] Nie było postępowania aseptycznego, czyli mającego
na celu utrzymanie jałowości i niedopuszczenie drobnoustrojów,
oraz antyseptycznego, czyli odkażającego.
[6] W tej technice wykonuje się minimalną liczbę
i wielkość nacięć skalpelem. Przecina się skórę i zaledwie
2,5 cm tkanki podskórnej. Otwór w tkance podskórnej poszerza się,
rozciągając ją palcami. Nie przecina się mięśni brzucha, tylko
rozdziela je poprzez odciąganie za pomocą palców. Również nacięcie
na mięśniu macicy jest minimalne, a otwór powiększany „na tępo”
za pomocą rozciągania palcami.
[7] http://www.uwm.edu.pl/egazeta/lekarze-uwm-przeprowadzili-pierwszy-polsce-francuski-porod
(data dostępu: 23.08.2020).
[8] Link do wideo przedstawiającego kolejne etapy
cięcia francuskiego: https://www.youtube.com/watch?v=ZSdIu48eDQ4
(data dostępu: 23.08.2020)
[9] K. Dimassi, O. Ami, D. Fauck i in., French
ambulatory cesarean: Mother and newborn safety, „An
International Journal of Obstetrics and Gynaecology” 2020, 148(2),
s. 198–204. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31642513/ (data dostępu:
23.08.2020)
2
Dlaczego cięć cesarskich jest coraz więcej
Liczba wykonywanych na całym świecie
cięć cesarskich systematycznie rośnie. Są kraje, między innymi
Polska, w których wzrost ten jest szczególnie duży. Jak to się
stało, że z fenomenalnej operacji ratującej zdrowie i życie
nadużywanie cesarskich cięć okazało się problemem systemu opieki
położniczej?
Z roku na rok coraz więcej
dzieci przychodzi na świat przez CC. Trend ten utrzymuje się
od kilkudziesięciu lat. W roku 2000 ponad 12% wszystkich żywych
urodzeń na świecie stanowiły porody cesarskie. W roku 2015 liczba
ta wzrosła powyżej 21%. Obserwujemy przy tym ogromne rozbieżności
między poszczególnymi regionami geograficznymi i krajami. Odsetki
skrajnie niskie świadczą o niewystarczającej dostępności cięcia
cesarskiego (np. 0,6% w Sudanie Południowym), skrajnie wysokie –
o nadużywaniu tej operacji.
Najwięcej cięć cesarskich
przeprowadza się w krajach Ameryki Południowej i Środkowej,
na czele z Republiką Dominikańską (58,1%) i Brazylią. Niewiele
mniej w Chinach i USA. Mało tego, ogromne różnice odnotowywane
są także w poszczególnych regionach tych krajów. W Chinach
odsetek CC waha się od 4% do 62%[10]. W Brazylii z kolei są szpitale,
w których ponad 90% dzieci przychodzi na świat drogą
cięcia cesarskiego[11].
Podobne trendy obserwujemy
w polskim położnictwie. Odsetek cięć cesarskich w Polsce
przekroczył w ostatnich latach próg 40% w skali kraju, plasując
nas na trzecim miejscu pod tym względem w Europie, tuż po Turcji
i Włoszech. W niektórych województwach (np. świętokrzyskim
czy podkarpackim), a także w poszczególnych szpitalach liczba
ta jest jeszcze wyższa i sięga, czasem znacznie, powyżej
połowy wszystkich porodów[12].
Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że
gdy populacyjny odsetek cięć cesarskich przekracza 10%, nie zmniejsza
się odsetek śmiertelności matek i noworodków. Innymi słowy oznacza
to, że powszechnie nadużywa się CC w sytuacji, w której nie jest ono
konieczne. Tymczasem operacja obarczona krótko- i długofalowym ryzykiem
powinna być wykonywana wyłącznie ze wskazań medycznych[13]. Przykłady takich krajów jak Finlandia, Holandia,
Norwegia, Szwecja czy Izrael pokazują, że jest to możliwe (przy
jednoczesnym zagwarantowaniu bezpieczeństwa matek i rodzących się
dzieci). Dlaczego więc odsetek cięć w wielu krajach systematycznie
rośnie, a w Polsce już blisko co drugie dziecko przychodzi na świat
drogą operacyjną?
PRZYCZYNY WZRASTAJĄCEGO ODSETKA CIĘĆ CESARSKICH
Przyczyny takiego stanu rzeczy można
mnożyć. Leżą zarówno po stronie kobiet, ich rodzin, społeczeństwa
w ogóle, jak również po stronie profesjonalistów medycznych,
w szczególności lekarzy ginekologów, a także całego systemu
opieki położniczej.
Presja pośpiechu
Poród naturalny jest procesem, który
trwa. Powinien odbywać się przy wykorzystaniu zasobów kobiety –
fizycznych i psychicznych. Cały szereg zmian, które zachodzą w tym
czasie pod wpływem hormonów i neuroprzekaźników, jest bardzo
zróżnicowany i tworzy unikalny rytm porodu.
Dobry i bezpieczny poród to niekoniecznie
szybki poród, a dłuższy poród nie jest automatycznie porodem
patologicznym.
Jednak w świecie nastawionym na
wysoką wydajność poród jako proces wymagający przynajmniej kilku-
lub kilkunastogodzinnego wysiłku, w dodatku z niepewnym do samego
końca finałem, wydaje się mieć niedzisiejszą formułę. W efekcie
wielu współczesnym kobietom, ich rodzinom, a także położnikom
brakuje do niego cierpliwości.
Cierpliwość, zwana położniczym
złotem, jest towarem deficytowym. To właśnie z powodu jej braku
na polskich porodówkach syntetyczna oksytocyna (lek wywołujący
i wzmacniający skurcze macicy) leje się strumieniami, a brak
postępu porodu jest jednym z najczęstszych wskazań do cięcia
cesarskiego. Ma być szybko, sprawnie, przewidywalnie! Nawet
stosowane do dziś w wielu miejscach (przestarzałe
już[14]) rekomendacje dotyczące prowadzenia porodu brzmią jak
fabryczne normy: tempo rozwierania szyjki macicy, począwszy od 3
cm rozwarcia: u kobiety rodzącej po raz pierwszy – minimum
1,2 cm/godz., u wieloródki – minimum 1,5 cm/godz.[15]. Taki tryb postępowania sprawia, że brakuje czasu na
indywidualny rytm porodu danej kobiety. Czy przypadkiem próbując
zwiększyć bezpieczeństwo porodu poprzez ustalenie sztywnych procedur,
nie wylewamy dziecka z kąpielą?
Choć coraz wyraźniej widać
już, że podejście holistyczne zyskuje na popularności,
wciąż jeszcze dominują procedury i automatycznie/nawykowo
podejmowane decyzje o interwencjach[16], podczas których zapomina się, że:
Poród to nie tylko fizyczne
procesy. Równie ważna jest psychika, która mocno wpływa na to, jak
reaguje ciało. Komfort psychiczny można stworzyć wyłącznie w aurze
intymności i w poczuciu bezpieczeństwa.
Niespieszne tempo naturalnego
porodu nie mieści się w społecznych oczekiwaniach. Poród nie
daje się włożyć w sztywne ramy, musi trwać i mieć swoją
własną, unikalną dynamikę. Ale problem jest jeszcze bardziej
złożony. Nierzadko zdarza się, że personel medyczny podczas studiów,
stażu i szkolenia specjalizacyjnego nie ma szansy zobaczyć w pełni
naturalnego i niezakłóconego aktu narodzin. Zmniejsza to zaufanie
do sił natury i skłania ku medykalizacji, co z kolei prowadzi do
częstszego podejmowania decyzji o cesarskim cięciu.
„To zdumiewające, że pomimo tego,
że potrafimy wysyłać w kosmos rakiety, nadal nie wiemy wszystkiego
o tym, co inicjuje poród i jakim prawom on podlega. Logiczne jest więc
odstąpienie od rutynowego «zarządzania porodem», nieuzasadnionego
wpływania na jego przebieg według własnych wyobrażeń. Pojawia się
bowiem spore ryzyko, że burząc skomplikowany naturalny porządek,
wywołamy niekorzystne skutki, które będziemy musieli niwelować
kolejnymi interwencjami. Tymczasem w swoim zadufaniu łatwo zapominamy,
że za każdą kobietą stoją całe pokolenia jej poprzedniczek i ogrom
ich porodowych doświadczeń. O ich wartości jednoznacznie świadczy
sukces rozrodczy naszego gatunku: na świecie żyje teraz ponad 7
miliardów ludzi, a większość z nas przyszła na świat w naturalny
sposób”[17].
Kaskada interwencji
Scenariuszy tego zjawiska jest wiele. Oto
jeden z przykładów:
Pierwsza ciąża, pierwszy
poród. Rozpoczynają się regularne, średnio bolesne skurcze
macicy, które powtarzają się co osiem–dziesięć minut. Kobieta
postanawia udać się do szpitala (bardzo często decyzja ta zapada zbyt
szybko, choć zgodnie z tym, co ciężarna usłyszała w gabinecie
ginekologicznym). Uczucie ekscytacji miesza się z obawami. Towarzyszy
jej gonitwa myśli: „Czy to już?”, „Na jaką położną
trafię?”, „Czy to będzie dobry poród?”, „Czy dam radę
urodzić?”. W stresie wydziela się adrenalina – hormon hamujący
uwalnianie naturalnej oksytocyny, niezbędnej do prawidłowego przebiegu
porodu.
Efekt izby przyjęć
Rodząca dociera do szpitala. Nowe
miejsce, nieznani ludzie, procedury powodują zachwianie poczucia
bezpieczeństwa. Organizm wydziela więcej adrenaliny. Następuje
tzw. efekt izby przyjęć – osłabienie czynności skurczowej lub jej
całkowite wyciszenie pod wpływem stresu. Czasem na dość długo.
Kroplówka z oksytocyną
Kobieta w takiej sytuacji może zostać
odesłana na salę przedporodową, by tam oczekiwać na poród. Może
jednak także pozostać na sali porodowej. A tam – według procedur
– poród powinien iść do przodu, być wydajny – „na ratunek”
przychodzi więc kroplówka z oksytocyną.
KTG i przymusowe unieruchomienie
Najczęściej efekt oksytocyny pojawia
się dość szybko, ale skutkuje trudniejszymi do zniesienia doznaniami
bólowymi. Często wymaga również niewygodnej pozycji leżącej[18], żeby udało się zrobić idealny zapis kardiotokograficzny
(KTG)[19]. Musi on zarejestrować jednocześnie sygnały z tętna
płodu i skurcze macicy. Powinien też być jednoznaczny, by na pierwszy
rzut oka pozwalał personelowi oszacować stan płodu.
Problem w tym, że w wymuszonej
pozycji do KTG większości rodzących najzwyczajniej w świecie
trudno wytrzymać. Nic dziwnego, kobieta podczas porodu potrzebuje
ruchu. Tylko wtedy łatwiej radzić sobie ze skurczami, łatwiej
efektywnie oddychać, łatwiej też o prawidłowe wstawienie się
dziecka w kanał rodny i postęp porodu. Ale rodząca słyszy, że
„musi na razie leżeć”. W ten sposób jej naturalne zasoby, które
pozwoliłyby poradzić sobie z porodem, zmniejszają się gwałtownie
z każdą chwilą.
Zakaz jedzenia
Mało tego,
w większości szpitali w Polsce kobieta na sali porodowej nie może
jeść[20] może tylko pić, ale wyłącznie przejrzyste płyny,
w niewielkiej ilości. Tymczasem poród
jest wysiłkiem porównywalnym do przebiegnięcia maratonu, a aktualne
wyniki badań naukowych nie wykazały sensowności zakazu jedzenia podczas
porodu[21].
Brak postępu porodu
Robi się więc naprawdę
ciężko. Wymuszona pozycja, głód i sztucznie wzmocniona siła skurczu
znacznie potęgują ból. Niegotowe, popędzane kobiece ciało otwiera
się opornie i powoli. Zwiększamy zatem dawkę oksytocyny. Kobieta
jest wyczerpana, zaczyna panikować lub popada w rezygnację. Czasem
decyzja o cięciu cesarskim zapada w tym momencie – ze względu na
brak postępu porodu. Bywa, że następują jeszcze kolejne interwencje:
przebicie pęcherza płodowego, kolejne zwiększenie dawki oksytocyny... aż do chwili, gdy rodzące się dziecko, zmęczone długimi skurczami
i wyczerpaniem matki, daje znak w postaci zaburzeń tętna, że to
koniec. Szybko! Robimy cięcie cesarskie.
Zgadza się, to było cięcie ratujące
zdrowie, a może i życie. Ale tak naprawdę kobieta i dziecko zostali
nim uratowani przed tragicznymi skutkami niepotrzebnej medykalizacji
porodu. Czy więc naprawdę są powody do satysfakcji? I co się
stało z zasadą Hipokratesa: Primum non nocere
(Po pierwsze nie szkodzić)?
Zbyt pochopne decyzje o cięciu cesarskim
Zdarza się, że cesarskie cięcia
robione są tzw. lekką ręką i rekomendowane pacjentkom w gabinetach
ginekologicznych wprost: „Najwyżej zrobimy CC”, „Będzie pani
miała CC, nie będzie się pani męczyć”, „To taki zabieg”.
Bywa również, że cięcia robione
są w sytuacjach, w których nie wykorzystano jeszcze wszystkich
możliwości dających szanse na poród drogami natury.
Ciąg dalszy w wersji pełnej
Poczucie kontroli
Dostępne w wersji pełnej
Strach
Dostępne w wersji pełnej
Brak umiejętności położniczych
Dostępne w wersji pełnej
Brak zaufania do natury
Dostępne w wersji pełnej
Problemy związane z opieką okołoporodową
Dostępne w wersji pełnej
[10] T. Boerma i in, Global epidemiology of use
of and disparities in caesarean sections, „The Lancet”
2018, 392(13), s. 1341–1348.
[11] L.G. Navarro, C-Sections Deliver
Cachet For Wealthy Brazilian Women, National Public Radio, https://www.npr.org/2013/05/12/182915406/c-sections-deliver-cachet-for-wealthy-brazilianwomen?t=1548368962572 (data dostępu: 20.03.2019).
[12] Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia, 2018, https://www.csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/Biuletyny_informacyjny/biuletyn_2018_5c3deab703e35.pdf (data
dostępu: 16.08.2019).
[13] WHO
Statement on Caesarean Section Rates, 2015, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf;jsessionid=B891AEFA9094FFE9AA8CA5F79F8207EA?sequence=1 (data dostępu: 20.03.2019).
[14] Aktualne
badania wykazały, że poród u większości kobiet postępuje
znacznie wolniej, niż dotychczas sądzono. Por. Safe
Prevention of the Primary Cesarean Delivery,
„ACOG MFMU Obstetric Care Consensus” 2014, No. 3, https://www.acog.org/-/media/Obstetric-Care-Consensus-Series/oc001.pdf?dmc=1 (data
dostępu: 21.04.2019). Dlatego powolny postęp porodu przy dobrym
stanie klinicznym matki i dziecka nie powinien skutkować cięciem
cesarskim.
[15] Rekomendacje
Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące
opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, „Ginekologia
Polska” 2009, nr 80, s. 548–557.
[16] Techniczne podejście do porodu to w pewnej mierze
pokłosie studiów medycznych, podczas których dominuje biomedyczny
czy wręcz technokratyczny model nauczania o człowieku i jego
zdrowiu. Mówią o tym sami lekarze: „Na studiach medycznych nie
uczą nas o pacjencie, ale o jego budowie. Człowiek jest dla nas
jak silnik samochodowy. Składa się z jakichś części. Te części
pracują albo się psują. Jak się zaczynają psuć, to można je
naprawić albo wymienić. I na tym polega nasza rola. Mamy naprawić
silnik. I stąd bierze się wszystko. No bo czy ktoś przy zdrowych
zmysłach zastanawia się, co czuje silnik?” (cyt. za: P. Reszka,
Mali Bogowie, Warszawa 2017, s. 66).
[17] K. Oleś,
Poród naturalny, Natuli, 2020, s. 36–37.
[18] Oczywiście w wielu
przypadkach możliwe jest wykonanie zapisu KTG w pozycji innej niż
leżąca, półsiedząca lub na boku, ale przeszkodą bywają trudności
techniczne, a nierzadko także rutyna.
[19] „Idealny”,
czyli zapis graficzny będący efektem doskonałego odbioru sygnałów
zarówno z peloty rejestrującej tętno płodu, jak i tej rejestrującej
skurcze macicy. To zapis łatwy do oceny, bez „dziur” – taki,
który w razie konieczności jego oceny przez biegłego sądowego nie
będzie traktowany jako „technicznie nieprawidłowo wykonany”.
[20] Obowiązujący
od początku 2019 roku standard organizacyjny opieki okołoporodowej
umożliwia rodzącej spożywanie posiłków podczas porodu za zgodą osoby
prowadzącej poród (położnej lub lekarza). Mamy nadzieję, że zapis
ten spowoduje realne zmiany w praktyce na polskich porodówkach.
[21] M. Singata,
J. Tranmer, G.M.L. Gyte, Restricting oral fluid and food
intake during labour, „Cochrane Database Syst Rev” 2013,
No. 8.
WSKAZANIA ZE WZGLĘDU NA STOPIEŃ PILNOŚCI WYKONANIA
Wskazania planowe (elektywne)
Dostępne w wersji pełnej
Wskazania nieplanowe (ratunkowe)
Dostępne w wersji pełnej
WSKAZANIA ZE WZGLĘDU NA CZAS WYSTĄPIENIA
Dostępne w wersji pełnej
WSKAZANIA POŁOŻNICZE I POZAPOŁOŻNICZE
Dostępne w wersji pełnej
WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE I WZGLĘDNE
Dostępne w wersji pełnej
THE UNNECESAREAN I SPOSOBY ZAPOBIEGANIA NIEKONIECZNYM CIĘCIOM CESARSKIM
Brak postępu porodu, czyli przedłużający się poród
Dostępne w wersji pełnej
Zaburzenia tętna płodu
Dostępne w wersji pełnej
Nieprawidłowe położenie płodu
Dostępne w wersji pełnej
Ciąża bliźniacza
Dostępne w wersji pełnej
Szacowana makrosomia (duża masa płodu)
Dostępne w wersji pełnej
RODZINNE CIĘCIE CESARSKIE
Kwestie epidemiologiczne
Dostępne w wersji pełnej
Fotografia porodowa
Dostępne w wersji pełnej
ŁAGODNE NARODZINY
Dostępne w wersji pełnej
KONTAKT SKÓRA DO SKÓRY
Jak może wyglądać kontakt skóra do skóry po cięciu cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
Vaginal seeding
Dostępne w wersji pełnej
KARMIENIE PIERSIĄ
Kształtowanie zdrowej flory jelitowej
Dostępne w wersji pełnej
Wsparcie wczesnej adaptacji i profilaktyka infekcji
Dostępne w wersji pełnej
Więcej niż pożywienie
Dostępne w wersji pełnej
Korzyści dla matki
Dostępne w wersji pełnej
Jak zwiększyć szanse na sukces laktacyjny po cięciu cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
PRZYGOTOWANIE DO PLANOWEGO CIĘCIA CESARSKIEGO
Spontaniczna akcja porodowa przed cesarskim cięciem
Dostępne w wersji pełnej
PRZYGOTOWANIE DO NIEPLANOWEGO CIĘCIA CESARSKIEGO
Dostępne w wersji pełnej
CIĘCIE CESARSKIE PLANOWE (ELEKTYWNE)
Przyjęcie do szpitala
Dostępne w wersji pełnej
Dzień przed cięciem cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
Dzień cięcia cesarskiego
Dostępne w wersji pełnej
Na sali operacyjnej
Dostępne w wersji pełnej
Cesarskie narodziny
Dostępne w wersji pełnej
Pierwsze godziny po cięciu cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
Pobyt w szpitalu
Dostępne w wersji pełnej
CIĘCIE CESARSKIE NIEPLANOWE (RATUNKOWE)
Dostępne w wersji pełnej
CZYM JEST POŁÓG
Dostępne w wersji pełnej
OBKURCZANIE (ZWIJANIE/INWOLUCJA) MIĘŚNIA MACICY
Dostępne w wersji pełnej
ZMIANY OGÓLNOUSTROJOWE
Układ krążenia
Dostępne w wersji pełnej
Układ hormonalny
Dostępne w wersji pełnej
Układ mięśniowy i kostny
Dostępne w wersji pełnej
GOJENIE RAN POPORODOWYCH
Rana miejsca łożyskowego
Dostępne w wersji pełnej
Rana pooperacyjna
Dostępne w wersji pełnej
ROZPOCZĘCIE LAKTACJI
Laktacyjne wyzwania po cesarskim cięciu
Dostępne w wersji pełnej
Pozycje karmienia piersią po CC
Dostępne w wersji pełnej
PONOWNE PODJĘCIE CZYNNOŚCI PRZEZ JAJNIKI
Dostępne w wersji pełnej
ZAWIROWANIA EMOCJONALNE W OKRESIE POŁOGU
Baby blues
Dostępne w wersji pełnej
Depresja poporodowa
Dostępne w wersji pełnej
RADOŚĆ I SATYSFAKCJA
Dostępne w wersji pełnej
UCZUCIE ULGI
Dostępne w wersji pełnej
TRUDNE EMOCJE
Poczucie straty
Dostępne w wersji pełnej
Trudności w budowaniu więzi z dzieckiem
Dostępne w wersji pełnej
Wyrzuty i uporczywie powracające wspomnienia
Dostępne w wersji pełnej
JAK SOBIE RADZIĆ Z TRUDNYMI EMOCJAMI PO CESARSKIM CIĘCIU
Przygotowanie do porodu
Dostępne w wersji pełnej
Pisanie listów do blizny
Dostępne w wersji pełnej
Cesarski język
Dostępne w wersji pełnej
JAK ROZMAWIAĆ Z KOBIETAMI PO (I O) CESARSKIM CIĘCIU
Dostępne w wersji pełnej
UKŁAD ODDECHOWY
Odpępnienie
Dostępne w wersji pełnej
Termoregulacja, poziom glukozy i metabolizm
Dostępne w wersji pełnej
UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
Dobroczynne bakterie
Dostępne w wersji pełnej
UKŁAD NERWOWY
Dostępne w wersji pełnej
DOBROSTAN I ROZWÓJ PSYCHICZNY NOWORODKA
Dostępne w wersji pełnej
CIĘCIE CESARSKIE – CZY ZAWSZE BEZURAZOWE DLA DZIECKA
Dostępne w wersji pełnej
KRWOTOK
Dostępne w wersji pełnej
ZAKAŻENIA
Zakażenia rany pooperacyjnej
Dostępne w wersji pełnej
Zakażenie błony śluzowej macicy
Dostępne w wersji pełnej
Zakażenie układu moczowego (ZUM)
Dostępne w wersji pełnej
USZKODZENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO, MOCZOWODU LUB JELIT
Dostępne w wersji pełnej
PRZETOKA DRÓG MOCZOWYCH
Dostępne w wersji pełnej
NIEDROŻNOŚĆ POOPERACYJNA JELIT
Dostępne w wersji pełnej
KRWIAKI POWŁOK BRZUCHA LUB POWIĘZI
Dostępne w wersji pełnej
POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE
Dostępne w wersji pełnej
ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM
Dostępne w wersji pełnej
POWIKŁANIA ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM
Popunkcyjny ból głowy
Dostępne w wersji pełnej
ZROSTY W JAMIE BRZUSZNEJ
Dostępne w wersji pełnej
ENDOMETRIOZA W BLIŹNIE
Dostępne w wersji pełnej
DEFEKT BLIZNY
Dostępne w wersji pełnej
SKUTKI W OBSZARZE UROGINEKOLOGII
Dostępne w wersji pełnej
POWIKŁANIA DOTYCZĄCE KOLEJNYCH CIĄŻ
Wtórna niepłodność
Dostępne w wersji pełnej
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
Łożysko przodujące
Dostępne w wersji pełnej
Łożysko przyrośnięte/wrośnięte/przerośnięte
Dostępne w wersji pełnej
Pęknięcie macicy w bliźnie po cięciu cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
Konieczność usunięcia macicy
Dostępne w wersji pełnej
MOŻLIWE DROGI PORODU PO CESARSKIM CIĘCIU
Opinie ekspertów na temat TOLAC/VBAC
Dostępne w wersji pełnej
SZANSE NA PORÓD NATURALNY PO CESARSKIM CIĘCIU (VBAC)
Dostępne w wersji pełnej
RYZYKO ZWIĄZANE Z PORODEM NATURALNYM PO CESARSKIM CIĘCIU
Ryzyko pęknięcia macicy
Dostępne w wersji pełnej
PRZECIWWSKAZANIA DO PODJĘCIA PRÓBY PORODU NATURALNEGO PO CESARSKIM CIĘCIU
Dostępne w wersji pełnej
SZACOWANA MAKROSOMIA
Dostępne w wersji pełnej
KRÓTKI ODSTĘP MIĘDZY PORODAMI
Dostępne w wersji pełnej
POPRZEDNIE CIĘCIE CESARSKIE Z POWODU BRAKU POSTĘPU PORODU
Dostępne w wersji pełnej
STAN PO DWÓCH LUB WIĘCEJ CIĘCIACH CESARSKICH
Dostępne w wersji pełnej
PORÓD PRZEDWCZESNY
Dostępne w wersji pełnej
CIĄŻA PO TERMINIE PORODU
Wywołanie porodu po 40 tygodniu ciąży
Dostępne w wersji pełnej
GRUBOŚĆ BLIZNY PONIŻEJ 2 MM
Dostępne w wersji pełnej
CIĄŻA BLIŹNIACZA
Dostępne w wersji pełnej
PROCEDURY MEDYCZNE MOŻLIWE DO ZASTOSOWANIA PO CESARSKIM CIĘCIU
Indukcja porodu
Dostępne w wersji pełnej
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Dostępne w wersji pełnej
CZEGO MOŻNA SIĘ SPODZIEWAĆ PODCZAS PORODU NATURALNEGO PO CIĘCIU CESARSKIM
Ciągłe monitorowanie KTG
Dostępne w wersji pełnej
Tendencja do wolniejszego tempa porodu
Dostępne w wersji pełnej
Manualna kontrola blizny
Dostępne w wersji pełnej
JAK SIĘ PRZYGOTOWAĆ DO PORODU NATURALNEGO PO CESARSKIM CIĘCIU
Dieta i suplementacja
Dostępne w wersji pełnej
Wizyta u fizjoterapeuty uroginekologicznego i/lub osteopaty
Dostępne w wersji pełnej
Technika Bowena, masaż Shantala, joga
Dostępne w wersji pełnej
Przygotowanie psychiczne
Dostępne w wersji pełnej
Przygotowanie merytoryczne i organizacyjne
Dostępne w wersji pełnej
WYZWANIA VBAC
Przekonanie: raz cięcie cesarskie, zawsze cięcie cesarskie
Dostępne w wersji pełnej
Deficyt wiedzy o sposobach rozwiązania ciąży po cięciu cesarskim
Dostępne w wersji pełnej
Brak zrozumienia i wsparcia w dążeniu do VBAC
Dostępne w wersji pełnej
Różnice pomiędzy ośrodkami położniczymi
Dostępne w wersji pełnej
Wybór miejsca porodu
Dostępne w wersji pełnej
Wybór lekarza prowadzącego ciążę
Dostępne w wersji pełnej
Pozorne wsparcie
Dostępne w wersji pełnej
KWALIFIKACJA DO VBAC
Dostępne w wersji pełnej
CBAC, CZYLI JAK DOBRZE PRZEŻYĆ PORÓD NATURALNY PO CIĘCIU CESARSKIM ZAKOŃCZONY POWTÓRNYM CIĘCIEM
Dostępne w wersji pełnej
