Nie tylko mózg ebook i audiobook

Zaproszenie do podróży (wstęp)

To opowieść o ludzkim umyśle. Umyśle, którego, po pierwsze, nie da się sprowadzić tylko do roli mózgu, po drugie zaś, który wymyka się prostej segregacji na „chory” lub „zdrowy”. Na tę publikację można spojrzeć jak na podróż w głąb naszej jaźni; tego, co stanowi o naszym „ja”.

Odbyłyśmy ją z prof. Dominiką Dudek – wierzę, że najlepszą z możliwych osób – psychiatrą, kierownikiem Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Nie chodzi tylko o jej naukowe tytuły i kompetencje. Dominika przede wszystkim ma rzadki dar – miał go też śp. prof. Jerzy Vetulani, z którym się przyjaźniła – opowiadania o nauce w sposób tak fascynujący i prosty, że chce się jej słuchać i słuchać. Znałam ich oboje i nie dziwi mnie, że tak dobrze się z prof. Vetulanim rozumieli. To ludzie w podobny sposób bezpośredni, a zarazem ironiczni i wielowarstwowi. Podobnego formatu intelektualnego.

W tej książce wiedza Dominiki przeplata się z jej refleksjami i – co uważam za wyjątkowo cenne – opowieściami o pacjentach. Dodać muszę, że w każdej z tych książkowych opowieści imiona i niektóre szczegóły zostały zmienione – tak, aby uniemożliwić identyfikację osób, a jednocześnie zachować sens historii.

* * *

Kilka miesięcy temu przeprowadziłam dla „Gazety Krakowskiej” wywiad z kobietą chorującą na schizofrenię. Pani Monika, tak miała na imię, w spokojny, bardzo rzeczowy sposób opowiedziała o swoim życiu, chorobie, leczeniu i pracy w stowarzyszeniu „Otwórzcie Drzwi” zrzeszającym osoby po kryzysach psychicznych. Gdy wyłączyłam dyktafon, podziękowała.

– Jeszcze nigdy żaden dziennikarz nie chciał wysłuchać naszej historii. Jakbyśmy byli niewidoczni – dodała.

Na Facebooku zamieściłam link do tego wywiadu. Post nie zebrał rekordowej liczby lajków, za to dostałam wiele prywatnych wiadomości. Ludzie pisali: „Mój tata od 25 lat choruje psychiatrycznie, za mało się o tym mówi w Polsce”, „To bliski mi temat, bo moja mama ma schizofrenię”, „Dzięki za ten tekst, od kilku lat leczę się psychiatrycznie”.

Ta sytuacja uświadomiła mi dwie rzeczy. Po pierwsze, wciąż mamy problem, aby publicznie mówić o chorobach i zaburzeniach psychicznych. Po drugie, ich skala jest większa, niż mogłoby nam się wydawać.

To spostrzeżenie potwierdzają statystyki Światowej Organizacji Zdrowia – co czwarty z nas cierpi na choroby lub zaburzenia psychiczne. A z tych szacunków wynika prosta konkluzja: każdy z nas ma styczność ze schorzeniami tego typu. Jeśli nie dotykają nas osobiście, prawie na pewno dotykają kogoś z naszego otoczenia. Rodziny, przyjaciół, współpracowników. A my wciąż nie mówimy o tym wcale lub mówimy szeptem. Wstydzimy się. Boimy. Nie rozumiemy.

Ta książka ma ten strach i lęk choć trochę przełamać. Zaburzenia i choroby psychicznie, nawet te uważane za najpoważniejsze, nie są wyrokiem. Nie oznaczają, że nie da się żyć w satysfakcjonujący sposób: rozwijać się zawodowo, zakładać rodziny, być szczęśliwym. Tak, życie osób chorych psychicznie bywa niezwykle trudne, ale ich dramat często wynika nie tyle z samego schorzenia, ile z nieodpowiednio dobranego leczenia, a jeszcze częściej z tego, że pacjenci nie chcą lub wstydzą się zgłosić po pomoc. Gdyby wokół psychiatrii nie narosło takie tabu, tego wstydu i niechęci byłoby mniej.

W naszej książkowej podróży mówimy o sprawach, które dotyczą każdego człowieka. Z zaburzeniami psychicznymi i bez nich. Ta granica między chorobą a zaburzeniem, zaburzeniem a czymś, co zwykliśmy nazywać „normalnością”, jest w istocie płynna. Dla każdego będzie to więc okazja, żeby przyjrzeć się swojemu umysłowi.

Ta lektura przekaże czytelnikom sporo wiedzy, nieraz ich zdziwi, być może czasem rozbawi, a przede wszystkim – skłoni do refleksji. Nad mózgiem, umysłem, nad bliskimi i nami samymi.

Maria Mazurek

Cienka linia – o psychiatrii i psychiatrach

Maria Mazurek Przyznajemy się?

Dominika Dudek Miałam kiedyś w życiu bardzo trudne momenty, kiedy zawalił mi się świat. Myślałam: to nie tak miało być. Przeszłam długą psychoterapię. Czasem mam wrażenie, że ona uratowała mi życie. W moim przypadku to nie była kliniczna depresja, ale po tym doświadczeniu choć trochę bardziej rozumiem tych, którym smutek przeżera duszę tak bardzo, że tracą chęć życia.

To teraz ja: mam podleczone OCD, czyli nerwicę natręctw.

Fachowo: zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. Film Dzień świra o tym opowiada.

Właśnie. Długo uważałam, że wszystkie rytuały i kompulsje: obsesyjne mycie rąk, porządkowanie przedmiotów według kolorów, omijanie złączeń między płytkami chodnikowymi, jakby coś miało się stać, jak na nie nadepnę, są nawet śmieszne. Aż kiedyś o drugiej w nocy pojechałam do całodobowego marketu, żeby kupić płyn do prania odzieży sportowej. Nawet nie miałam takich ubrań do wyprania, po prostu zauważyłam, że brakuje mi detergentu do kompletu.

Klasyka. Osoby z OCD czują przymus porządkowania, ciągłego mycia, wykonywania rozbudowanych rytuałów, bo to ich sposób na radzenie sobie z lękiem.

Zgadza się. Gdy pojechałam do marketu po ten nieszczęsny płyn, poczułam, że to zaszło za daleko, że zaczyna mi przeszkadzać. Zapisałam się na terapię behawioralno-poznawczą. Potem przez kilkanaście tygodni dostawałam dziwne zadania typu „siądź w brudnych ubraniach na łóżku” albo „nie umyj rano kubka”.

To jedna z technik w tego rodzaju terapii: ma ci pokazać, że jeśli nie wykonasz jakichś rytuałów, coś w nich zaburzysz, nic złego się nie stanie.

Opowiedziałyśmy o tym nie po to, żeby kogokolwiek zanudzać swoimi historiami.

Nie. Zrobiłyśmy to, żeby pokazać, że osoby z chorobami i zaburzeniami psychicznymi – czy będące na ich granicy – są wśród nas. Często świetnie sobie radzą, osiągają sukcesy, żyją normalnie.

Osoby zaburzone psychicznie przez wieki były stygmatyzowane. Do dzisiaj w pewnym sensie są. Nazywamy ich wariatami, psycholami, trochę się ich boimy. Tymczasem niektóre dane mówią o tym, że na zaburzenia psychiczne cierpi osiem milionów Polaków. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że co czwarty Europejczyk ma chorobę lub zaburzenie psychiczne. A ta statystyka uwzględnia tylko zdiagnozowane przypadki; nie ma wśród nich stanów na granicy zaburzeń psychicznych. A na tej granicy jesteśmy niemal wszyscy: część z nas jest melancholijna, ale to jeszcze nie depresja, część panicznie boi się pająków albo latania samolotem, ale to jeszcze nie zaburzenie lękowe, a część po zamknięciu drzwi do domu naciska na klamkę jeszcze kilka razy, ale to jeszcze nie nerwica natręctw. To jest w psychiatrii najbardziej fascynujące: ta granica między zdrowiem psychicznym, chorobą a zaburzeniem jest płynna.

Dlatego chciałam zatytułować tę książkę Wszyscy jesteśmy wariatami.

Nie zgodziłam się na to. Słowo „wariat” jest stygmatyzujące. Rozumiem twoją intencję: chciałaś je trochę „odczarować” i pokazać, że zaburzenia psychiczne nie są niczym rzadkim, wyjątkowym, że to sfera, która w zasadzie dotyczy każdego z nas. Myślę jednak, że mogłoby to zostać odczytane dokładnie odwrotnie. A mamy przecież zbieżny cel: pokazać złożoność ludzkiej psychiki, jej fascynujący świat. Zaprosić czytelników do odkrywania ludzkiego umysłu. Zdrowy, chory czy zaburzony – zawsze jest on równie tajemniczy i genialny.

Zacznijmy więc najprościej: czym jest psychiatria?

Dziedziną medycyny. W odróżnieniu od psychologii. Ludzie mylą te dwa pojęcia. Często słyszę, że jestem psychologiem.

Wkurza cię to?

Trochę tak, bo ile razy można tłumaczyć różnicę? W każdym razie psychiatria to dziedzina medycyny zajmująca się zaburzeniami sfery myślowej i emocjonalnej człowieka oraz pojawiającymi się na tym podłożu patologicznymi zachowaniami, których wynikiem jest dyskomfort, cierpienie i upośledzenie funkcjonowania pacjenta w różnych sferach: społecznej, rodzinnej, zawodowej.

Pojęcie psychiatria pochodzi od greckiego psyche, co oznacza duszę, tchnienie życia, umysł, i iatros, czyli lekarz, uzdrowiciel; zostało wprowadzone w XIX wieku przez niemieckiego fizjologa i klinicystę, Johanna Christiana Reila. I w zasadzie to jest dziedzina niejako pośrednia między psychologią a neurologią. Tym, co nas, psychiatrów, odróżnia od neurologów, jest między innymi nacisk na relację z pacjentem i używanie w pracy z nim technik psychoterapeutycznych. Od psychologów różnimy się zaś tym, że mamy edukację medyczną, przepisujemy leki, zlecamy badania medyczne, co jest dość istotne, bo dla wielu pacjentów jesteśmy jedynymi lekarzami, z którymi się konsultują. A poza tym wiele zaburzeń psychicznych wynika bezpośrednio z jakiejś choroby somatycznej.

Psychiatria bardzo różni się od całej reszty medycyny.

Tak. Dla mnie, ale to subiektywne, istnieją dwie główne różnice między psychiatrą a resztą medycyny. Po pierwsze: kwestia diagnozy.

W medycynie somatycznej diagnoza ma nadrzędne znaczenie. Kiedy przychodzisz do lekarza z bólem w klatce piersiowej, on musi natychmiast ustalić, czy masz zapalenie opłucnej, czy zawał serca, czy złamałaś żebro, bo to całkowicie zmienia leczenie i prognozę. W psychiatrii diagnoza jest wciąż istotna, ale nie nadrzędna. Na przykład jeśli trafia do nas pacjent w psychozie, to w pierwszej kolejności będziemy leczyć go lekami przeciwpsychotycznymi, a dopiero potem zajmiemy się jego diagnozowaniem. Diagnoza w psychiatrii tworzy się przez długi czas, w miarę poznawania pacjenta. Może też ulegać konwersji, na przykład w chorobie dwubiegunowej bardzo często najpierw diagnozujemy depresję, a dopiero później – gdy pojawi się epizod maniakalny – zmieniamy diagnozę.

Poza tym ta diagnoza w psychiatrii jest nieco umowną kwestią, prawda?

W pewnym sensie tak. To znaczy my oczywiście stawiamy rozpoznanie, posługując się kryteriami diagnostycznymi, ale te, tak samo jak jednostki chorobowe, ulegały przecież na przestrzeni lat zmianom. Niektóre choroby wchodzą do systemów klasyfikacyjnych, inne z nich wypadają.

Jak homoseksualizm.

Tak. Gdyby homoseksualizm był wciąż klasyfikowany jako choroba psychiczna, byłoby to oczywiście kompletnie błędne i pozbawione podstaw naukowych, ale to, że przestał być za nią uznawany, odbyło się drogą głosowania. To było w 1973 roku podczas panelu ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, podczas gdy Światowa Organizacja Zdrowia wykreśliła homoseksualizm z listy chorób dopiero w 1990 roku. Jeszcze w latach 50. i 60. XX wieku wśród naukowców panował konsensus co do patologicznego statusu homoseksualizmu; próbowano go leczyć psychoterapią, farmakologią, lobotomią, elektrowstrząsami, kastracją. Dramatycznym przykładem tych barbarzyńskich metod postępowania jest historia Alana Turinga – genialnego matematyka, jednego z twórców informatyki, uważanego za ojca sztucznej inteligencji – który ze względu na kontakty homoseksualne został zmuszony do poddania się chemicznej kastracji i w konsekwencji popełnił samobójstwo, pozbawiając świat swojego niezwykłego umysłu.

Obecnie psychiatria zdecydowanie sprzeciwia się wszelkim „terapiom” konwersyjnym, czyli mającym na celu zmianę orientacji seksualnej, uznając je za nie tylko całkowicie nieskuteczne, ale przede wszystkim szkodliwe. Homoseksualizm jest wariantem normy, podobnie jak rude włosy albo piegi. Psychiatra może się przydać jedynie wtedy, gdy osoba homoseksualna nie akceptuje siebie albo spotyka się z odrzuceniem przez otoczenie, ze stresem mniejszościowym, z określeniami typu „tęczowa zaraza”, co skutkuje na przykład lękiem albo stanami depresyjnymi.

A druga kluczowa różnica między psychiatrią a resztą medycyny?

Kontekst. Norma i patologia zmieniają się między innymi w kontekście historycznym. Poza tym, patrząc na pacjenta, musimy zwracać uwagę nie tylko na jego biologię i objawy, ale też na jego sytuację rodzinną czy społeczną. Tak naprawdę nie ma jednoznacznej definicji „normalności” i tak naprawdę nie da się jednoznacznie stwierdzić, gdzie leżą granice zdrowia psychicznego.

Światowa Organizacja Zdrowia nie podaje żadnej definicji zdrowia psychicznego?

Podaje ogólną definicję zdrowia. Według niej zdrowie to pełny dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny człowieka. No ale kto z nas jest w takim pełnym dobrostanie? Kiedy boli cię brzuch, bo masz miesiączkę, albo jesteś wkurzona, bo pokłóciłaś się z chłopakiem, to na pewno nie jesteś w pełnym dobrostanie. A przecież nie można też powiedzieć, że jesteś chora.

Czasem zresztą bardzo łatwo się pomylić. Opowiem ci o starszej pani, 82-letniej wdowie, która zamieszkała samotnie w bloku na jednym z duńskich osiedli. Została skierowana do poradni psychiatrycznej z rozpoznaniem stanów majaczeniowych, prawdopodobnie na podłożu rozwijającego się otępienia, ponieważ w rozmowie ze swoją pomocą domową mówiła, że wieczorami miewa wizyty dziwnych gości. Ma to być grupa Afrykanów z małymi dziećmi, którzy siadają u niej na podłodze, piją kawę i prowadzą pogawędki w niezrozumiałym języku. Pacjentka ponadto skarżyła się, że doskwiera jej samotność i zależność od innych, że nie opuszcza swojego mieszkania, ma problem z chodzeniem. W badaniu psychiatrycznym nie było znaczących odchyleń – poza opowieścią o tych dziwnych ludziach, co oczywiście mogło być interpretowane jako objawy urojeniowo-omamowe. Zlecono wizytę pielęgniarki środowiskowej, która przyszła w godzinach wieczornych i ku swojemu zaskoczeniu zastała u pacjentki dużą rodzinę afrykańską. Okazało się, że jej członkowie niedawno zamieszkali w tym samym bloku i postanowili poznać sąsiadów. A że starsza pani wydała im się szczególnie miła, to zaczęli jej składać regularne wizyty. Można więc sobie z łatwością wyobrazić, że gdyby nie wizyta pielęgniarki środowiskowej, gdyby lekarz nie był wystarczająco wnikliwy, żeby poznać otoczenie pacjentki, to pewnie niepotrzebnie zaordynowano by jej jakieś leki.

A uwarunkowania kulturowe normy i patologii?

Kolejny temat rzeka. Pamiętam pacjentkę, która w epizodach maniakalnych chodziła po ulicach; wymyśliła, że będzie się opiekować bezdomnymi, i niemal cały swój majątek zaczęła rozdawać biednym – pieniądze, które wyciągnęła z banku, i przedmioty, które wynosiła z domu. Może w innej epoce uchodziłaby za osobę świętą? Granica zależy także od kontekstu historycznego i kulturowego.

Czym więc jest ta „nienormalność”, którą się zajmujecie?

Przyjmuje się istnienie pewnych cech wskazujących na patologię psychiki. To cierpienie pacjenta, trudności z przystosowaniem, nieracjonalność, niekonwencjonalność i dziwaczność zachowań, nieprzewidywalność i utrata kontroli, naruszanie norm społecznych czy dyskomfort otoczenia. Żadna z tych cech występująca pojedynczo nie świadczy jeszcze o „nienormalności”, może występować u całkowicie zdrowej osoby. Cokolwiek by znaczyło słowo „zdrowa”.

Na przykład starsza kobieta ubrana w znoszone, brudne ubranie, zaniedbana higienicznie, cierpiąca, kulejąca, obolała wywoła uczucie dyskomfortu u obserwatora. Dodatkowo nieładnie pachnie, ma trudności z przystosowaniem do życia (bo nie zrobi sobie sama zakupów), ale nie oznacza to jeszcze, że jest nienormalna. Z tym, że im więcej cech, które wymieniłam (i im bardziej są one wyraźne), tym większe prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z zaburzeniami psychicznymi. Jeśli ta kobieta jednocześnie będzie się zachowywać w nieprzewidywalny sposób, głośno do siebie mówić, zaczepiać ludzi na ulicy, to można ją już rozpatrywać w kategoriach psychopatologii. Nic natomiast nie może być rozpatrywane w psychiatrii bez kontekstu. Na pewno takim kontekstem jest między innymi wiek; to, co jest zupełnie normalne w zachowaniu dziecka, na przykład nieumiejętność abstrakcyjnego myślenia czy nagła zmienność emocji, nie zawsze jest normalne u dorosłego. Jeśli nie dasz dziecku zabawki, a ono zacznie tupać, możesz stwierdzić, że jest niegrzeczne, ale nie, że jest „nienormalne”. Jeśli zaś dorosła osoba zaczęłaby tupać nogami i rzucać się na ziemię, z dużym prawdopodobieństwem uznałabyś, że jest zaburzona. Podobnie u 90-letniej osoby lęk przed śmiercią, robienie bilansu życia, częste wizyty u lekarza będą czymś normalnym, a te same zachowania u osoby dwudziestoletniej rodziłyby pytania, czy ten człowiek nie ma zaburzeń nerwicowych, lękowych lub depresyjnych.

Jak wyglądało leczenie chorób psychiatrycznych na przestrzeni wieków?

Przez bardzo długi czas nie leczono ich w ogóle, chociaż oczywiście szaleństwo istnieje od zarania ludzkości. Są setki świadectw na temat zaburzeń psychicznych, które pochodzą ze starożytności, właściwie ze wszystkich części świata. Również w Starym Testamencie mamy przejmujący opis depresji psychotycznej w Księdze Hioba.

A w epokach przedpiśmiennych?

Znaleziono czaszki z okresu neolitu z dziurami po trepanacjach, wykonanymi za życia tych „pacjentów”. Jedna z teorii mówi, że były to próby leczenia zaburzeń psychicznych. Wierzono, że w ten sposób wypuszcza się demony, zagnieżdżone – jak sobie wyobrażano – w tych czaszkach. Zaburzenia psychiczne, odpowiadające ludzkim, opisuje się zresztą też u małp człekokształtnych.

Co z psami, końmi, kotami i innymi zwierzętami?

Wiele osób uważa, że psy, które panicznie boją się burzy, cierpią na zaburzenia lękowe. Te, które po śmierci właściciela nie ruszają się z miejsca, zagładzając się powoli na śmierć – były takie przypadki – na depresję. Tylko czy u zwierząt rozpatruje się to w takich kategoriach? To kwestia definicji i perspektywy.

Powracając do ludzi, w prymitywnych czy starożytnych kulturach osoby zaburzone psychicznie były często traktowane jak prorocy czy szamani. Starożytni greccy filozofowie również zauważali pozytywne aspekty szaleństwa, na przykład Sokrates mówił o prorokowaniu, kreatywności oraz inspiracji twórczej. Niestety, w większości społeczeństw i okresów historycznych pozycja osób chorych psychicznie była dramatycznie niska. Podobna do pozycji trędowatych. Chorzy psychicznie byli więzieni, izolowani, torturowani, przykuwani do ścian, unieruchamiani. W pierwszych szpitalach psychiatrycznych, właściwie w przytułkach, chorzy przebywali w okropnych warunkach.

I to nie skończyło się z końcem średniowiecza.

Niestety, nie. W książce Macieja Zaremby-Bielawskiego Dom z dwiema wieżami, świetnej zresztą, można znaleźć fragment opowiadający o tym, jak okrutnie jeszcze w XX wieku traktowano pacjentów psychiatrycznych. Ojciec autora był psychiatrą, dyrektorem szpitala w Kościanie, gdzie wsławił się, wprowadzając własne porządki. Wcześniej agresywni chorzy leżeli tam na słomie, w izolatkach, do których podawano im jedzenie, a odchody wyciągano łopatą, i tyle mieli kontaktu ze światem zewnętrznym. Gdy Zaremba-Bielawski to zmienił, nakazał, by traktować ich z poszanowaniem godności, nagle okazało się, że ci rzekomo skrajnie agresywni pacjenci zachowują się dość normalnie, to znaczy ich agresja jest do opanowania. Wcześniej była wywoływana przez nieludzkie warunki.

Z opieką, jeśli w ogóle można użyć tego słowa, domową nie było lepiej. Przeczytam ci opisy z 1817 roku, pochodzą z książki Edwarda Shortera Historia psychiatrii. Od zakładu dla obłąkanych po erę prozacu: „Trudno wyobrazić sobie coś bardziej wstrząsającego od widoku obłąkanego wieśniaka. Wsadza się go do wykopanej na środku chaty, przykrytej kratą jamy, w której nie może się nawet wyprostować. Nieszczęśnik dostaje tam jedzenie i tam w końcu umiera” (tłum. P. Turski, Warszawa 2005, s. 11).

Ciarki przechodzą.

Inny fragment: „Pewien mężczyzna został przykuty przez żonę do ściany i spędził tak pięć lat, wskutek czego stracił władzę w nogach”.

Albo: „16-letni młodzieniec, który całe życie spędził w chlewiku, nieopodal chaty swojego ojca, do tego stopnia stracił trzeźwość umysłu, że zlizywał jedzenie z miski niczym zwierzę. Na wsi panuje opinia, że obłąkany przynosi wstyd swojej rodzinie i dlatego te nie oddają ich do zakładu. Chłopi trzymają tych nieszczęśników w domu; jeśli są niespokojni, przykuwa się ich do ściany w stajni lub w innym pomieszczeniu” (s. 12).

Co było gorsze: być obłąkanym wieśniakiem czy trafić do przytułku dla obłąkanych?

To był czasem wybór jak między dżumą a cholerą. Są dokumenty, z których wynika, że pacjenci przytułków mieli plecy sine od uderzeń, pokryte krwawiącymi ranami.

Dalej nie rozumiem, skąd ta stygmatyzacja szaleńców.

Z lęku.

Ale z lęku przed nimi czy z lęku, że będziemy tacy jak oni?

Na poziomie uświadomionym – z lęku przed nimi, przed nieprzewidywalnością ich zachowań. Chodzi taki dziwnie ubrany, krzyczy, wyrywa sobie włosy z głowy, boimy się, bo go nie rozumiemy. Ale pewnie też boimy się, że i w nas coś podobnego drzemie. Tyle że to już pewnie procesy nieuświadomione.

Powracając do przytułków: pełniły tak naprawdę głównie funkcję nadzorczą. Metodami „leczenia” było między innymi głodzenie, podtapianie w zimnej wodzie, upusty krwi, zawijanie w mokre prześcieradła. Pierwszym, który uwolnił z kajdan chorych psychicznie, był Philippe Pinel, francuski psychiatra żyjący na przełomie XVIII i XIX wieku, który twierdził, że długotrwałe unieruchamianie pacjenta jest niemoralne i nieskuteczne, a zamiast tego należy pokazać mu wzorce zdrowych zachowań. Stworzył więc miejsca, gdzie chorzy psychicznie mogli mieszkać ze zdrowymi – w dzisiejszym języku nazwalibyśmy ich terapeutami; mieli swoje zadania, pracę, byli rehabilitowani. To była pierwsza psychiatria środowiskowa.

Nie od razu się wszędzie przyjęła, prawda?

Niestety, były też inne szkoły. Pojawiła się na przykład koncepcja degeneracji Benedykta Morela, który twierdził, że choroby nasilają się, przechodząc z pokolenia na pokolenie, i powodują degenerację rodzin i całego społeczeństwa. „Zwyrodniały osobnik stacza się coraz niżej; nie tylko nie potrafi włączyć się w łańcuch postępu cywilizacyjnego, ale stykając się ze zdrową częścią populacji, staje się dla tego postępu największą przeszkodą”, pisał. (cytat za: Edward Shorter, Historia psychiatrii…, s. 111–112).

Teoria degeneracji mocno odcisnęła się na XIX-wiecznej mentalności. Choć psychiatrzy już kilka lat po jej skonstruowaniu kompletnie od niej odeszli, to wiadomo, że zmiana mentalności społecznej zajmuje zawsze więcej czasu. Wykształcona klasa średnia głęboko wierzyła, że trzeba zlikwidować to trujące źródło dziedziczności. A zatem zaczęto stosować przymusową sterylizację osób zaburzonych psychicznie w ramach programów społecznych. To była zresztą część szerszego programu eugeniki negatywnej, która miała na celu wyeliminowanie niepożądanych cech ze społeczeństwa, popularnej w pierwszej połowie XX wieku. Wyznaczone instytucje mogły zarządzić przymusową sterylizację zapobiegającą dalszej prokreacji wbrew woli tych osób, a nawet bez ich wiedzy, przy okazji innych zabiegów medycznych. Taka praktyka odbywała się w wielu „cywilizowanych” krajach: w Stanach Zjednoczonych – do lat 60. masowo, w Szwecji – do 1975 roku, także w Kanadzie i Japonii. Oprócz tego w Indiach, Chinach, Związku Radzieckim w ramach tak zwanej psychiatrii karnej i oczywiście w III  Rzeszy. W tej ostatniej zresztą doszło do zagłady osób chorych psychicznie, stały się one jednymi z pierwszych celów eksterminacji, szacuje się, że w okresie III Rzeszy zabito ponad 200 tysięcy chorych na schizofrenię, padaczkę, otępienia, pląsawicę Huntingtona czy w stanach po zapaleniu mózgu. Przez wstrzykiwanie śmiertelnej dawki morfiny czy barbituranów zabijano też dzieci, które uznawano za „niegodne życia”. Pediatrzy i pielęgniarki środowiskowe mieli obowiązek zgłaszać upośledzone dzieci, które następnie wysyłano na „szczepienie”.

Rodzice wiedzieli, że ich dzieci zostaną zabite?

Nie. Rodzice byli potem informowani o powikłaniach po szczepieniu. Mózgi tych dzieci były pobierane do badań, wysyłano je do ośrodków neuropatologicznych i robiono z nich kolekcje. Szokujące i haniebne jest to, że jeszcze wiele lat po wojnie publikowano artykuły oparte na badaniach tych mózgów.

Gdy zaczęła się wojna, naziści rozstrzeliwali pacjentów szpitali i ośrodków psychiatrycznych. Ale szybko uznano, że szkoda na to pieniędzy i czasu, zaczęto zabijać ich więc gazami, w tym cyklonem B, stosowanym później również w obozach zagłady. Pacjenci psychiatryczni w Bawarii mieli też specjalną „dietę”, czyli po prostu byli zagładzani na śmierć. W 1942 roku w Berlinie wydano dyrektywę do wszystkich szpitali psychiatrycznych nakazującą głodzenie pacjentów.

Mroczna karta historii psychiatrii.

To niestety nie jedyna z tych mrocznych kart. Inną jest psychiatria represyjna w Związku Radzieckim, która służyła niszczeniu przeciwników politycznych. Osoby „naruszające normy społeczne” kierowano przymusowo do szpitali psychiatrycznych. Wprawdzie psychiatria była wykorzystywana do celów politycznych nie tylko w Związku Radzieckim – również w innych krajach komunistycznych: w Rumunii, na Kubie, w Chinach; w Polsce na szczęście psychiatrzy do tego nie dopuścili – ale to właśnie w Związku Radzieckim od lat 50. do 80. była to masowa praktyka. Wcześniej, w czasach stalinowskich, władza w ogóle nie miała takich problemów, od razu zabijała przeciwników politycznych. Odwilż przyniosła poszukiwanie bardziej wyrafinowanych metod pozbywania się dysydentów i osób nieprawomyślnych. Takie uwięzienie w szpitalu psychiatrycznym, gdzie panowały straszne warunki, było bezterminowe, pozwalało więc na bezkarne znęcanie się nad kimś przez lata. Zresztą etykieta chorego psychicznie dyskredytowała na całe życie i pociągała za sobą kolejne szykany. Rosyjscy psychiatrzy będący na usługach reżimu wymyślili w tym celu nową jednostkę chorobową: schizofrenię białą. Właściwie bezobjawową. Do tej pory sądy niechętnie rozpatrują sprawy o rehabilitację tych osób, a żaden z lekarzy biorących w tym udział nie przyznał się do winy, nie wyraził skruchy, nikogo nie pozbawiono prawa wykonywania zawodu.

Taką mroczną kartą historii jest też psychochirurgia, prawda?

Niestety. Obecnie wprowadza się różne techniki neurochirurgiczne do leczenia, zwłaszcza techniki głębokiej stymulacji mózgu w depresji lekoopornej, w skrajnie ciężkich zespołach natręctw, u pacjentów bardzo agresywnych, w chorobach neurologicznych typu choroba Parkinsona – one są bardzo skuteczne i mało inwazyjne. Natomiast pierwsze zabiegi, polegające na resekcji fragmentów kory mózgowej u pacjentów chorych na schizofrenię, były wykonane w latach 80. XIX wieku i bardzo silnie zmieniały zachowanie operowanych. Wynalazcą lobotomii u człowieka był portugalski psychiatra António Egas Moniz, który zresztą dostał za to w 1949 roku Nagrodę Nobla. Wysunął on hipotezę, że u osób chorych psychicznie w płacie czołowym występują nieprawidłowe połączenia neuronów, więc stan pacjentów poprawi się po ich resekcji. Wkrótce po tym pojawił się neurochirurg szarlatan Walter Freeman, który opracował nową metodę lobotomii przezoczodołowej. Pacjentów znieczulano elektrowstrząsami, a potem za pomocą młoteczka wbijano im szpikulec, podobny do szpikulca do lodu, do sklepienia oczodołu i dalej, szerokim łukiem, do płata czołowego. W latach 40. i 50. w Ameryce był to jeden z najpopularniejszych zabiegów medycznych. Freeman wykonał około trzech i pół tysiąca takich operacji. Zabił w ten sposób około trzech procent poddanych operacji pacjentów, a pozostałych trwale okaleczył.

W jaki sposób?

Po lobotomii następowały zmiany osobowości, ale u części pacjentów pojawiała się także padaczka i inne powikłania, między innymi infekcje i krwotoki śródczaszkowe. Pierwotnej choroby pacjenta, na przykład schizofrenii, ten drastyczny zabieg nie likwidował. W ten sposób „leczono” zresztą nie tylko chorych psychicznie, ale też recydywistów, prostytutki, homoseksualistów. Córka jednego z pacjentów napisała do Freemana: „Nie znam lepszej metody zniszczenia rodziny niż pańska operacja. Od czasu pańskiego zabiegu mój ojciec zmienił się w nieodpowiedzialne dziecko. W jego przypadku operacja prawdopodobnie okazała się sukcesem, gdyż od tamtego czasu nie interesuje go ani przeszłość, ani przyszłość” (Jürgen Thorwald, Kruchy dom duszy, Kraków 1994, s. 257).

W latach 60. stwierdzono, że 67 procent pacjentów po zabiegu zmienia się w bezwolne warzywa, a kilka procent wkrótce umiera na wylew krwi do mózgu. Wprawdzie pozostała jedna trzecia nieszczęśników potrafiła funkcjonować w codziennym życiu, ale tacy pacjenci emocjonalnie i intelektualnie przypominali kilkuletnie dzieci. Freeman zaś stracił prawo wykonywania zawodu dopiero w 1967 roku.

Niesamowite, że mimo braku skuteczności lobotomii, o tragicznych skutkach nie mówiąc, te zabiegi były wykonywane przez tyle lat.

Tak, ale weź pod uwagę, że wtedy w ogóle nie było skutecznych metod leczenia chorób psychicznych. Dopiero leki psychiatryczne – a te zaczęły pojawiać się powoli na przełomie lat 40. i 50. XX wieku, więc bardzo późno – zmieniły oblicze psychiatrii. Wcześniej choroby psychiczne były nieuleczalne; jedyne, co można było zrobić, to zapobiegać agresji i autoagresji u takich pacjentów. Gdy pojawiły się neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne), chorzy dostali wreszcie szansę, by zacząć normalnie funkcjonować, wychodzić ze szpitali. Pojawił się za to inny problem, tak zwanych drzwi obrotowych. Psychiatria środowiskowa właściwie nie istniała, nie wiadomo było więc, co z takimi pacjentami, którzy wyszli ze szpitala podleczeni, ale przecież nie do końca zdrowi, robić. Ci ludzie często byli odrzucani przez rodziny, przez społeczeństwo, zasilali rzesze bezdomnych. Nie kontynuowali leczenia, a więc szybko następowały nawroty choroby.

Stygmatyzacja jest problemem do dzisiaj. Chorzy psychicznie w mediach i w sztuce są przedstawiani w złym świetle. Gdy wydarzy się jakaś medialna tragedia, od razu wszyscy zastanawiają się, czy jej sprawca był chory psychicznie. Tak było wiosną 2019 roku w przypadku „zaginięcia Dawidka”; chłopczyk został uprowadzony i prawdopodobnie zabity przez ojca. Nawet jeśli w głupich operach mydlanych pojawi się bohater chory na schizofrenię, to zaraz porwie komuś dziecko, kogoś zamorduje, kogoś będzie próbował zgwałcić. Tymczasem 99 procent morderstw popełniają osoby zdrowe psychicznie. Zresztą nie tylko osoby chore psychicznie są stygmatyzowane. Sama psychiatria również jest.

Co masz na myśli?

Niedofinansowanie. Decydenci dadzą na onkologię albo na kardiologię, bo zaraz sami będą mieć raka albo zawał. Ale kto będzie walczył o psychiatrię?

Mity narosły również wobec samych psychiatrów. Że psychiatra to prawie wariat. Albo że tym się różni od swojego pacjenta, że wraca do domu na obiad. Są też mity z przeciwległego bieguna: że psychiatra musi mieć jakieś szczególne moce. Ludzie nagminnie uważają też, że jak się rozmawia z psychiatrą w okolicznościach towarzyskich, to on widzi wszelkie tajniki duszy człowieka.

A tak nie jest?

Nie jest.

Przecież musicie widzieć trochę więcej. Na przykład teraz siedzimy tu przez dwie godziny, zjadłam już ze 20 cukierków. Nie myślisz sobie: o, zachowanie kompulsywne?

Nie. Raczej zazdroszczę, że jesteś zgrabna. Jak rozmawiasz prywatnie z dermatologiem, to nie sądzę, żeby wpatrywał się w twoje pryszcze i zastanawiał się, jakiego są rodzaju. W sytuacjach innych niż konsultacje pacjentów nie mam „włączonego” myślenia zawodowego. „Włączam” je wtedy, gdy któryś ze znajomych zaczyna zwierzać mi się z problemów psychicznych i oczekuje pomocy. Ale to na jego wyraźną prośbę.

Dlaczego zostałaś psychiatrą?

Pamiętam, że jeszcze w dzieciństwie fascynował mnie ten zawód. Psychiatrów postrzegałam jako magików ludzkich umysłów. W rzeczywistości nasza praca jest znacznie bardziej prozaiczna. Po prostu mamy wiedzę na temat chorób i ich objawów, więc staramy się to wszystko powiązać i jednocześnie zrozumieć tego konkretnego pacjenta w szerszym kontekście.

Są jednak sytuacje, które nas przerastają. Szczególnie, że bywamy przeciążeni, również obowiązkami administracyjnymi, ale przede wszystkim odpowiedzialnością za pacjentów. Boimy się popełnienia błędu i jego konsekwencji. Stale obcujemy z cierpieniem. Do tego pacjenci i rodziny bywają roszczeniowi, agresywni. Trudna jest również praca z pacjentami w depresji, bo depresja w pewnym sensie jest zakaźna – jeśli masz pacjenta, który widzi wszystko w ciemnych barwach, to i ty zaczynasz myśleć w depresyjny sposób. A czasami trudno jest zachować równowagę między pracą a życiem, nie przynosić stresu do domu. Badania pokazują, że psychiatrzy mimo mniejszego niż w innych specjalizacjach przeciążenia – nie musimy stać osiem godzin dziennie nad stołem operacyjnym – częściej są wypaleni emocjonalnie. Szczególnie trudne są sytuacje, które dotyczą naszych osobistych lęków, na przykład lęku przed utratą dzieci. Nigdy nie zapomnę, jak zostałam poproszona, aby porozmawiać z małżeństwem, którego już dorosłe dzieci kilka dni wcześniej wjechały pod tira. Zginęły na miejscu. Jestem matką, więc do tej pory mnie ściska, jak o tym pomyślę. Szalę goryczy przelewa też bezradność, oporność pacjentów na leczenie. Bo choć zazwyczaj potrafimy pomóc pacjentom, to spotykamy się też z sytuacjami beznadziejnymi.

Co dla ciebie jest najtrudniejsze?

Samobójstwo pacjenta. Badania wskazują, że nawet 80 procent psychiatrów ma doświadczenia samobójczej śmierci swoich pacjentów, w tym połowa już w czasie kilku pierwszych lat pracy. A młodzi i mniej doświadczeni lekarze bardziej odczuwają tego skutki: częściej dręczą ich natrętne myśli o pacjencie, bezsenność, depresyjne myśli, częściej pojawia się lęk przed przyjmowaniem trudnych przypadków zagrożonych samobójstwem. Niby śmierć nie jest dla lekarza niczym szczególnym, ale łatwiej pogodzić się z nią, jeśli nastąpiła w wyniku choroby somatycznej, kiedy pacjent miał raka, zawał, „nic nie mogłem zrobić”. A jak pacjent popełnia samobójstwo, zawsze pojawia się w tobie jakieś poczucie winy. Zawsze. W kółko myślisz: a może mogłam temu zapobiec, może nie zrobiłam wszystkiego? Masz irracjonalne poczucie, że ta śmierć była do uniknięcia, mimo że rozumowo wiesz, że taka jest medycyna, że to śmierć jak każda inna. Mam pacjentów, o których wiem, że prędzej czy później popełnią samobójstwo, niezależnie od tego, co bym robiła.

Pamiętam wszystkie samobójstwa swoich pacjentów.

Rzeczywiście pierwsze przeżyłaś najsilniej?

Przeżyłam bardzo. To był chłopak z depresją i zaburzeniami osobowości, który od dzieciństwa wielokrotnie podejmował próby samobójcze. Bardzo starałam się mu pomóc, regularnie umawiałam się z nim w ambulatorium na długie rozmowy, prowadziłam jego leczenie. Wiesz, ja nigdy nie chodzę na zwolnienia lekarskie. To był jeden z bardzo nielicznych wyjątków. Byłam w pierwszej ciąży, wywiązała się ostra infekcja. Nie było mnie w pracy dosłownie kilka dni. Odwołałam wszystkie konsultacje, w tym spotkanie z tym chłopakiem. I wtedy on popełnił samobójstwo. Poprosił matkę, żeby poszła do sklepu, bo ma ochotę na banany – widzisz, to było 25 lat temu, a ja wciąż pamiętam, o jaki owoc chodziło – i w tym czasie się powiesił.

Pamiętam też dramatyczne samobójstwo na oddziale. Nie ja prowadziłam tę pacjentkę, ale to były moje początki w zawodzie. Trafiła do nas lekarka z ciężką depresją. Gromadziła silne leki, zawijając je w papierki od cukierków. Jak już zgromadziła ich dostatecznie dużo, przez cały dzień je podjadała. Bo gdyby połknęła wszystkie naraz, miałaby płukanie żołądka, zaczęłaby wymiotować, ktoś by coś zauważył. A ona jadła je przez cały dzień, tabletka po tabletce. Inna dramatyczna historia z oddziału, która zdarzyła się już znacznie później: trafiła do nas dziewczyna z ciężką depresją w ciąży. Pacjentki w ciąży musimy leczyć tak, by przy okazji nie zaszkodzić dziecku, chcieliśmy ją jakoś doprowadzić do porodu, a potem zmienić leczenie na silniejsze. W 36. tygodniu miała zabieg cesarski, na świat przyszła zdrowa dziewczynka. Potem od razu wróciła do nas, daliśmy jej już kompletne leki i przygotowywaliśmy do zabiegów elektrowstrząsowych. Była na sali obserwacyjnej przy dyżurce pielęgniarek. Weszła pod łóżko i wsadziła sobie głowę w worek foliowy. Osierociła kilkudniowe dziecko. Takie rzeczy się pamięta.

Co się wtedy czuje oprócz wyrzutów sumienia?

Wstyd. Poczucie niekompetencji. Ale bywa też, że ulgę. Zdarzają się pacjenci, którzy ciągle mają próby samobójcze, myśli samobójcze, wręcz terroryzują i manipulują tymi myślami. Miałoby się ochotę nimi potrząsnąć. Kiedy takie osoby ostatecznie popełniają samobójstwo, pojawia się ulga. A ta ulga rodzi z kolei poczucie winy.

Jak sobie z tym radzić?

Przepracować poznawczo. Rozumowo. Tłumaczyć sobie, że mamy do czynienia z chorobami, stanami medycznymi – depresja to nie jest zwykły smutek czy chandra, to ciężka choroba – i że często są one śmiertelne. Poza tym z czasem wpada się w rutynę. Mówi się, że rutyna jest zła. Guzik prawda. Rutyna jest potrzebna, rutyna rozumiana jako merytoryczne, a nie emocjonalne podejście do pacjenta. Gdy zaczynałam pracę, potrafiłam siedzieć z pacjentem, trzymać go za rękę i płakać razem z nim. To było głupie i nieprofesjonalne. Pacjent tego nie potrzebuje. Potrzebuje z naszej strony konkretnego leczenia, nie użalania się nad nim. Jak idziesz do chirurga z zapaleniem wyrostka, to oczekujesz od niego, że ci go zoperuje, a nie będzie cię głaskał po brzuchu i mówił: ojej, jak boli, jak współczuję. Oczywiście, staram się być ciepła, empatyczna, uśmiechnąć się do pacjenta, okazać mu życzliwość, a jak potrzebuje, żeby go przytulić; mam pacjentki, które tego potrzebują. Ale przede wszystkim powinniśmy używać swojej wiedzy i doświadczenia, a nie emocji.

W utrzymaniu równowagi na pewno pomaga kontakt z innymi lekarzami. Rozmowa z bardziej doświadczonymi od siebie, z autorytetami, ale też przekazywanie swojej wiedzy młodszym kolegom, którzy dopiero zaczynają swoją drogę zawodową. To zapobiega wypaleniu. Nie jest też dobre podejście „wszystko muszę zrobić sama”, to poczucie, że jak nie będzie się mieć nad czymś pełnej kontroli, inni coś zepsują. Niestety, lekarze są bardzo obciążeni depresją. Szacuje się, że depresja dotyczy 15 procent lekarzy wszystkich specjalizacji, występuje również większe niż w populacji ogólnej ryzyko samobójstw. I większe ryzyko uzależnień, głównie od alkoholu. Mówi się nawet żartobliwie: alkoholik to ten, który pije więcej niż jego lekarz.

Za drugim razem wybrałabyś inną specjalizację?

Absolutnie nie. Pomimo wszystkich niedogodności i zagrożeń w psychiatrii jest coś, czego próżno szukać w medycynie somatycznej: to, że patrzy się nie tylko na objawy, ale i na kontekst. A więc na człowieka z jego marzeniami, fascynacjami, z jego ułomnościami i jego pięknem. Podoba mi się to, że psychiatra często towarzyszy swoim pacjentom przez bardzo długi czas; mam pacjentów, których znam ponad 20 lat. Niektórzy pojawiają się po wielu latach z jakimś nawrotem, ale jednocześnie opowiadają, że przez te wszystkie lata czuli się znakomicie, normalnie funkcjonowali, pracowali, odnosili sukcesy, prowadzili rodzinne życie. Towarzyszy im się.

Psychiatria uczy też pokory. I pokazuje, jak cienka granica jest między dobrem a złem w człowieku.

Czy mózg jest domem duszy? – o umyśle i psychoterapii

Czy można postawić znak równości między duszą a mózgiem?

Nie. Wierzę, że umysł i dusza – będę używać tych określeń wymiennie, bo słowa „dusza” niesie za sobą konotacje religijne, których chciałabym uniknąć – to coś więcej. Chcę wierzyć, że leczę coś więcej niż synapsy w mózgu.

Szekspir nazywał mózg kruchym domem duszy.

Tak, to z Życia i śmierci króla Jana, bardzo mi się podoba. Jürgen Thorwald, autor genialnego Stulecia chirurgów, napisał potem książkę pod tym samym tytułem. O historii neurochirurgii.

Pytania o to, czy dusza istnieje, czym jest i gdzie jest jej siedlisko, towarzyszyły ludzkości od wieków. A jednocześnie od wieków obserwowano obłęd i zastanawiano się, czego to jest choroba: mózgu, a więc fragmentu ciała, czy może duszy. W 1905 roku, kiedy powstawała Katedra Neurologiczno-Psychiatryczna Uniwersytetu Jagiellońskiego, jej twórca i jednocześnie pierwszy kierownik profesor Jan Piltz na wykładzie inauguracyjnym mówił: „Dusza, objawy psychiczne, czynność mózgu i czynność nerwowa – są to synonimy”. Jan Piltz był absolutnie genialnym lekarzem, wizjonerem, przy okazji twórcą definicji niepoczytalności, która została wpisana do kodeksu karnego. I choć nie do końca się z nim zgadzam, to on powiedział rzecz w tamtych czasach przełomową. Tym bardziej że w medycynie bardzo długo, aż do czasów współczesnych, obowiązywał dualizm Kartezjusza ściśle oddzielający duszę od ciała. Takie podejście dominowało bardzo długo, mimo że wcześniej filozofowie greccy uważali, że oddzielenie umysłu od ciała jest bezzasadne. Platon pisał, że skoro nie jest właściwe leczenie oczu bez głowy ani głowy bez ciała, to nie jest właściwe również leczenie ciała bez duszy, ponieważ z duszy pochodzi wszystko, zarówno dobre, jak i złe, dla ciała i dla całego człowieka.

Intuicyjna mądrość starożytnych nie przestaje mnie zadziwiać.

Mnie też. Szkoda, że potem kartezjański dualizm tak mocno zadomowił się w medycynie. Był on obecny również w psychiatrii, w chorobach związanych z mózgiem.

Podział na neurologię i psychiatrię?

Tak. Neurologia miała zajmować się chorobami „organicznymi”, czyli takimi, gdzie jest jakieś uszkodzenie mózgu: guz, uraz, udar. Takie uszkodzenia objawiają się różnymi dolegliwościami fizycznymi, najczęściej ruchowymi. Przez jakiś czas neurolodzy zajmowali się również pacjentami z chorobami „nerwowymi”, które dzisiaj nazwalibyśmy nerwicami, głównie mdlejącymi, rozhisteryzowanymi arystokratkami. One nie chodziły do psychiatrów, ale do neurologów.

Bo to mniejszy wstyd?

Oczywiście, to w dużej mierze wynikało z lęków, psychiatria kojarzyła się z czymś strasznym, z dożywotnim przebywaniem w przytułkach. Natomiast u neurologa wypadało się leczyć; neurolodzy wysyłali do sanatoriów, do wód, zalecali zabiegi relaksujące i masaże. Zresztą nawet dzisiaj pacjent nerwicowy w pierwszej kolejności często idzie do neurologa, a nie do psychiatry. Tłumaczy: umówię się do neurologa, bo mam takie nerwy.

Czym miała się zajmować psychiatria?

Zaburzeniami nieorganicznymi, funkcjonalnymi, czynnościowymi, psychozami. Wszystkim tym, gdzie nieznane było podłoże biologiczne, strukturalne, a więc uważano, że tego podłoża nie ma. W miarę postępów nauki taki dualizm okazał się mało sensowny. Choroby czysto neurologiczne wywołują przecież wyraźne objawy psychiatryczne: emocjonalne, behawioralne, a nie tylko ruchowe. Uszkodzenia niektórych obszarów mózgu, na przykład w wyniku udaru, mogą wywołać zmiany w osobowości, w emocjonalności, we wrażliwości moralnej, poza tym w wielu chorobach neurologicznych mamy poważne zaburzenia psychiczne. Przykładem jest choroba Huntingtona, która poza ruchami pląsawicznymi i narastającym otępieniem objawia się również zaburzeniami psychiatrycznymi: depresyjnymi lub przypominającymi schizofrenię, czy choroba Parkinsona – u ponad połowy pacjentów występują w niej głębokie zespoły depresyjne.

A więc w chorobach neurologicznych występują objawy psychopatologiczne, a z drugiej strony pojawia się coraz więcej danych o zmianach strukturalnych mózgu w chorobach psychicznych. Im bardziej dokładnymi narzędziami neurodiagnostyki i neuroobrazowania dysponujemy, tym więcej tych zmian możemy zauważyć. Dawniej można było co najwyżej zauważyć guza wielkości melona, a teraz już potrafimy dostrzec bardzo subtelne zmiany.

A te narzędzia będą coraz lepsze.

Oczywiście. I jeżeli teraz czegoś nie widzimy, to wcale nie oznacza, że tych zmian nie ma, bo być może nasze narzędzia diagnostyczne wciąż nie są wystarczająco doskonałe, by je dostrzec. Być może za 10, 20 lat będziemy mogli jeszcze głębiej wniknąć w strukturę układu nerwowego. W związku z tym taki dualizm między psychiatrią a neurologią nie do końca ma sens. Teraz więc rozwija się neuropsychiatria, która niejako łączy te dwie dziedziny. Głęboko wierzę, że to ma przyszłość.

W samej psychiatrii, nawiasem mówiąc, też występowały podziały. Jeszcze kiedy chodziłam na studia, to dzieliło się ją na małą psychiatrię i dużą psychiatrię. Mała psychiatria zajmowała się tak zwanymi chorobami psychogennymi typu nerwice, zaburzenia osobowości, uważano, że tu odpowiednim leczeniem jest psychoterapia. Duża psychiatria zajmowała się tak zwanymi chorobami endogennymi, które leczono farmakologicznie.

Endogennymi, czyli?

Takimi, które uważano za czysto biologiczne i w których, jak sądzono, pomagają wyłącznie biologiczne sposoby leczenia. Ten dualizm znów nie do końca był słuszny, bo po pierwsze, psychoterapia – do tego jeszcze zaraz wrócimy – ma działanie biologiczne i zmienia mózg, również w chorobach endogennych. A po drugie, farmakoterapia obecnie bardzo dobrze działa na zaburzenia nerwicowe i w nich już też znajdujemy podłoże biologiczne i strukturalne.

W nowoczesnej psychiatrii, gdzieś od połowy XIX wieku, równolegle rozwijały się dwie szkoły: somatyczna, która głosiła, że choroby psychiczne są spowodowane jakimiś czynnikami biologicznymi typu uszkodzenie czy dysfunkcja mózgu, zatrucie, infekcja, poszukiwała więc biologicznych metod leczenia, i psychologiczna głosząca, że zaburzenia psychiczne są spowodowane czynnikami psychologicznymi i społecznymi, a więc i leczenie powinno skupiać się na tych czynnikach.

Za ojca psychoterapii uważamy Zygmunta Freuda.

Freud był neurologiem, miał swoją praktykę we Wiedniu. Dość szybko jednak zniechęcił się do akademickiego podziału na mózg i umysł, poszukiwał więc swojej drogi. Odnalazł ją po tym, jak w 1885 roku odbył staż w szpitalu Salpêtrière, w klinice, którą kierował wówczas Jean-Martin Charcot, ekspert od neurologii, psychiatrii, psychologii i wielu innych dziedzin. Charcot specjalizował się między innymi w leczeniu histerii, w której pojawiały się objawy neurologiczne: paraliż, ślepota, utrata czucia, ruchy mimowolne ciała i tak dalej, bez stwierdzonych przyczyn neurologicznych. Takie objawy nazywamy konwersyjnymi, mogą one mieć znaczenie symboliczne.

Czyli jakie?

Najczęściej nie odpowiadają anatomicznemu unerwieniu, na przykład znieczulenie typu rękawiczka kompletnie nie odpowiada układowi nerwów, może symbolizować za to jakiś konflikt wewnętrzny.

Aha, chodzi o to, że ktoś nie czuje dłoni, bo dokonał nią czegoś złego?

Tak. Albo cierpi na ślepotę konwersyjną, bo nie chce czegoś dostrzec. Charcot leczył objawy konwersyjne za pomocą hipnozy, aby zademonstrować władzę umysłu nad ciałem. Pod wpływem praktyki u Charcota Freuda olśniło. Stwierdził, że to ukryte procesy psychiczne, nieświadome, wywierają największy wpływ na nasze objawy, zachowania, na naszą świadomość. Freud napisał Projekt naukowej psychologii, taką książeczkę, która długo nie została wydana, nie spotkała się z żadnym zainteresowaniem jemu współczesnych. Freud w tej książce napisał coś absolutnie wizjonerskiego: „To, czego doświadczamy jako świadome i nieświadome przetwarzanie informacji, ma odzwierciedlenie w architekturze neuronalnej mózgu i układu nerwowego. Kuracja mówieniem może przekształcić połączenia nerwowe i zmienić doświadczenia psychiczne” (cytuję za: Louis J. Cozolino, Neuronauka w psychoterapii, tłum. J. Gilewicz, Poznań 2004, s. 20).

Już Freud ponad sto lat temu, nie mając żadnych narzędzi, pisał, że psychoterapia może zmienić architekturę neuronalną mózgu!

Dziś, po tylu latach, mamy wreszcie naukowe dowody na prawdziwość jego tezy.

Cóż za wizjonerstwo, prawda? Do podobnych wniosków, ale już za pomocą odpowiednich narzędzi, doszedł Eric Kandel, też wiedeńczyk z pochodzenia. W 2000 roku otrzymał za to Nagrodę Nobla.

Wiele myśli Freuda stało się dogmatami psychoanalizy i psychoterapii. Na przykład to, że trwałe aspekty osobowości krystalizują się już w dzieciństwie, a doświadczenia z okresu dziecięcego są kluczowe w kształtowaniu relacji w dorosłym życiu. Że zachowanie człowieka wynika z działania zarówno świadomych, jak i nieświadomych elementów psychiki, przy czym to, co świadome, stanowi niewielką część psychiki. Życie psychiczne jest w dużej mierze nieświadome, a treści z nieświadomości przedostają się w formie szczątkowej, na przykład w snach (nazywanych złotą drogą do nieświadomości), ale też w czynnościach pomyłkowych.

Tak zwanych freudowskich pomyłkach.

Właśnie. Na przykład przychodzę na wykład i mówię: „Do widzenia państwu, o przepraszam, przejęzyczyłam się, dzień dobry państwu”. Uważny słuchacz może skojarzyć, że wcale nie chcę tu być.

Czy nieświadomość możemy w ogóle rozpatrywać w sensie biologicznym? Czy ona ma swoje miejsce w mózgu? Czy to tylko pojęcie filozoficzne?

Pytanie za sto punktów. Z pomocą przychodzi niezwykle ciekawy przypadek Henry’ego Molaisona, który w dzieciństwie miał wypadek, wjechał w niego rowerzysta. Jak się później okazało, początkowo rodzice nie mieli o tym pojęcia, Henry doznał urazu mózgu, wskutek którego zachorował na padaczkę. Oporną na leczenie, okropną, wiążącą się z wieloma napadami i praktycznie uniemożliwiającą mu normalne funkcjonowanie. Rodzice martwili się, że jak kiedyś odejdą, to Henry sobie nie poradzi, zatem razem z synem zdecydowali, że przejdzie on bardzo radykalną operację ognisk padaczkowych w mózgu. Molaison miał wtedy 27 lat, to było w 1953 roku. Chirurdzy usunęli mu obustronnie korę płatów skroniowych, ciała migdałowate, część hipokampa. Po zabiegu napady padaczkowe, owszem, ustąpiły, ale nie inwalidztwo Molaisona, tyle że teraz wynikało ono z innego niż przed operacją powodu. Okazało się, że ma on częściową amnezję wsteczną i całkowitą amnezję następczą, czyli nie jest w stanie zapamiętać i nauczyć się absolutnie niczego. Na przykład do końca życia – a przeżył 82 lata – Molaison myślał, że ma 27 lat. Cokolwiek się stało, cokolwiek Molaison usłyszał, zobaczył – o tym po kilku chwilach zapominał.

Arcyciekawy przypadek do badań.

Tak, zajmowała się nim brytyjsko-kanadyjska neuropsycholog Brenda Milner; regularnie się z nim spotykała, rozmawiała, robiła z nim różne testy, doświadczenia. Molaison, rzecz jasna, nigdy jej nie zapamiętał. Milner zauważyła jednak coś dziwnego: że jej pacjent w nieświadomy sposób tworzy asocjacje bodźców z uczuciami.

Czyli?

Na przykład odwiedzał matkę w szpitalu. Wiedział, że ma matkę, bo pamiętał ją sprzed wypadku. Oczywiście już po chwili nie przypominał sobie faktu, że był w jakimś szpitalu, że matka jest chora, ale miał niejasne przeczucie, jakiś lęk, że coś złego się z nią dzieje. Brenda Milner zrobiła ciekawe doświadczenie: pewnego dnia wsadziła sobie szpikulec między palce i, witając się z Molaisonem, ukłuła go. Przy kolejnym spotkaniu Molaison jak zawsze nie miał pojęcia, kim jest ta kobieta ani że kiedykolwiek wcześniej się spotkali. Ale gdy ona wyciągnęła rękę na powitanie, on automatycznie cofnął swoją, jakby w obronie przed bodźcem bólowym.

Ludzie mogą zatem kojarzyć pewne osoby czy sytuacje z przyjemnymi lub nieprzyjemnymi uczuciami, nie zdając sobie z tego sprawy. Możemy nieświadomie unikać jakichś sytuacji czy osób lub przeciwnie – dążyć do nich, bo te osoby czy sytuacje „pasują nam”, sami nie wiemy dlaczego, do wcześniejszych doświadczeń. Nie mamy wtedy świadomości wspomnień, ale mimo wszystko kierujemy się nimi. Myślę, że każdy z nas doświadczył takiej sytuacji, że spotykamy nową osobę w swoim życiu, nie ma mamy o niej żadnej wiedzy, nic o niej nie słyszeliśmy, a mimo to ta osoba od razu wzbudza naszą sympatię albo przeciwnie zapala nam się czerwona lampka „trzymaj się od niej z daleka”.

Klasyka: podobają nam się mężczyźni, którzy przypominają ojców.

Albo ufamy paniom, które przypominają nam ulubioną ciocię z dzieciństwa. I przez „przypominają” nie rozumiem uderzającego podobieństwa: wystarczy jakiś jeden aspekt w wyglądzie, w geście, podobny zapach, ton głosu, sposób poruszania się.

No ale gdzie ta nieświadomość, skoro nie jest tylko terminem filozoficznym, abstrakcyjnym, ma się znajdować?

Ano w różnych strukturach mózgu: podkorowych, w ciele migdałowatym, w móżdżku. Mamy dwa rodzaje pamięci – patrząc pod tym kątem, bo ogólnie pamięć możemy podzielić według różnych kryteriów – jawną i utajoną. Pamięć jawna dojrzewa wraz z hipokampem i strukturami korowymi, czyli tym, co biedny Molaison miał usunięte. To jest pamięć zorganizowana przez mowę, wyobrażenia, naszą wiedzę. U dziecka pamięć jawna rozwija się dość późno, stąd zwykle nasze pierwsze, mgliste wspomnienia pochodzą z okresu, kiedy mieliśmy dwa lub trzy lata. Im mózg jest bardziej dojrzały, tym więcej świadomych wspomnień.

A pamięć utajona?

Ta pamięć rozwija się znacznie wcześniej, prawdopodobnie już w okresie płodowym, i działa świetnie od pierwszych dni życia. To między innymi pamięć proceduralna, czyli „jak to się robi?”, która dotyczy czynności zautomatyzowanych: jak raz nauczysz się jeździć na rowerze, to potem już się nie zastanawiasz, jak to robić, bobyś się wywróciła, tylko po prostu jedziesz, i – co w tym kontekście ważniejsze – asocjacyjna. Czyli tworzenie skojarzeń, które kierują procesami psychicznymi i zachowaniem poza świadomością.

To Freud też przeczuwał, a znów nie mógł mieć do tego narzędzi.

Nie mógł. Ta pamięć asocjacyjna jest odpowiedzialna za nasze reakcje i wzorce naszych zachowań. To jeden z powodów, dla których te pierwsze dwa lata życia dziecka – kiedy mózg się bardzo intensywnie rozwija, ale jeszcze nie ma pamięci świadomej – są tak bardzo ważne dla rozwoju psychicznego.

Jeden z powodów?

Innym powodem jest reakcja stresowa, czyli w dużym uproszczeniu to, co kortyzol robi z mózgiem (stres niejako łączy biologię z psychologią, bo możemy rozpatrywać go w obu tych kategoriach). Na przykład dawniej w pediatrii nie zwracano tak dużej uwagi, aby kontrolować ból u małego dziecka, ani na to, czy rodzice są przy dziecku, gdy choruje.

Profesor Ryszard Lauterbach, szef neonatologii w krakowskim Szpitalu Uniwersyteckim, opowiadał mi kiedyś, że nawet urodzone skrajnie wcześnie dziecko, które nie ma przecież rozwiniętych zmysłów ani tym bardziej funkcji poznawczych, w jakiś sposób wyczuwa obecność rodziców.

Tak jest. Dlatego ta obecność rodziców, szczególnie matki, jest kluczowa zarówno dla procesu zdrowienia dziecka, jak i dla jego dalszego życia emocjonalnego i psychicznego. W wielu badaniach nad zwierzętami udowodniono, że stres nawet w okresie prenatalnym – czy stres związany z oddzieleniem nowo urodzonego dziecka od matki – wpływa na rozwój mózgu, a późniejsza zdolność radzenia sobie ze stresem jest skorelowana z zachowaniem matki wobec niemowlęcia. To wtedy, w pierwszych miesiącach życia, a nawet przed urodzeniem, dojrzewa układ limbiczny, który będzie przetwarzał i regulował bodźce społeczne i emocjonalne, oraz układ autonomiczny, który będzie odpowiedzialny za somatyczne aspekty emocji, czyli na przykład to, że pod wpływem emocji czerwienimy się, pocimy albo mamy biegunkę. Jeśli dziecko jest zaniedbywane we wczesnym dzieciństwie, będzie to miało większy i bardziej szkodliwy wpływ na rozwój jego mózgu i emocjonalności niż na przykład stres związany z jakąś katastrofą naturalną.

Naprawdę?