Terapia dobrostanu psychicznego. Leczenie i zastosowania kliniczne ebook

Strona redakcyjna

WPROWADZENIE DO WYDANIA POLSKIEGO

RECENZJA WYDANIA POLSKIEGO

WSTĘP GIOVANNIEGO A. FAVY

Część I. ROZWÓJ

Rozdział 1. Kontekst

Rozdział 2. Przypadek studenta filozofii i dążenie do strategii poprawy dobrostanu

Rozdział 3. Proces walidacji terapii dobrostanu psychicznego

Część II. ROZWÓJ

Rozdział 4. Ocena wstępna

Rozdział 5. Sesja pierwsza

Rozdział 6. Sesja druga

Rozdział 7. Sesja trzecia

Rozdział 8. Sesja czwarta

Rozdział 9. Sesja piąta

Rozdział 10. Sesja szósta

Rozdział 11. Sesja siódma

Rozdział 12. Sesja ósma

Rozdział 13. Program składający się z czterech sesji

Część III. ZASTOSOWANIA

Rozdział 14. Depresja

Rozdział 15. Wahania nastroju

Rozdział 16. Uogólnione zaburzenie lękowe

Rozdział 17. Panika i agorafobia

Rozdział 18. Zespół stresu pourazowego

Rozdział 19. Dzieci i młodzież

Rozdział 20. Nowe kierunki

Rozdział 21. Idąc dalej

Przypisy

Nota o książce

Informacje zawarte w niniejszej publikacji nie mają na celu zastąpienia konsultacji z lekarzami. Każdy indywidualny problem zdrowotny powinien zostać oceniony przez wykwalifikowanego specjalistę. Czytelnik musi również brać pod uwagę, że na stan wiedzy oddziałują także nieprzerwany napływ nowych wyników badań i regulacji prawnych. Co istotne, trzeba pamiętać, że stosując leki, za każdym razem należy dawkować je zgodnie z zaleceniami swojego lekarza oraz po zapoznaniu się z informacjami zawartymi na ulotce dołączanej do każdego opakowania danego leku, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie istotne zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

© Giovanni A. Fava, 2016

English edition of the title „Well-Being Therapy. Treatment Manual and Clinical Applications”

© for the Polish edition by Moc Media, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor naukowy polskiego wydania: dr n. społ. Agnieszka Woźniewicz-Grzymała, specjalista psychologii klinicznej

Recenzent polskiego wydania: dr n. o zdr. Agnieszka Trawicka, specjalista psychologii klinicznej

Wydawca:Sylwia Chrabałowska

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Redakcja i korekta: Irena Grobel, Julita Paprotna

Projekt okładki i stron tytułowych: Sabina Bicz

Projekt typograficzny i łamanie: Paweł Bednarek

www.mocmedia.eu

Wydawnictwo Moc Media

[email protected]

Wydanie I

Warszawa 2023

ISBN: 978-83-67133-53-1 (EPUB)

WPROWADZENIE

DO WYDANIA POLSKIEGO

Niniejsza publikacja jest fascynującą, narracyjną opowieścią archetypowej figury wędrowca, który przez własne doświadczenie i pokonanie problemu uzyskuje mistrzowską wiedzę, której nie da się znaleźć w żadnej książce. Czytelnik przechodzi tę drogę razem z mistrzem, mając jedyną okazję obcowania ze światem widzianym jego oczami. Model psychosomatyczny Giovanniego A. Favy nawiązuje do współczesnej transformacji medycyny anatomicznej, dzielącej człowieka na różne specjalizacje, w prawdziwą medycynę kliniczną, opartą na zintegrowanym modelu człowieka. Po świecie nie spacerują izolowane układy pokarmowe, oddechowe czy nerwowe – w ciele człowieka narządy tworzą zintegrowaną całość spiętą samoregulującymi się mechanizmami sprzężeń zwrotnych. Życie jest samoorganizującym i samoregulującym się procesem, który doskonale radzi sobie sam, a człowiek może go poznać, pomagać mu lub przynajmniej mu nie przeszkadzać i wykorzystywać tę wiedzę do przedłużenia zdrowego życia.

Kluczowe dla medycyny psychosomatycznej jest zrozumienie centralnej roli układu nerwowego w powstawaniu chorób przewlekłych. Naczelnym zadaniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest integracja bodźców środowiskowych i adaptacja do otoczenia. Jeżeli funkcja ta nie przebiega prawidłowo, OUN generuje sygnały zagrożenia i aktywuje układ strachu, czyli współczulną część autonomicznego układu nerwowego oraz układ stresu, związany ze zwiększeniem uwalniania kortyzolu w korze nadnerczy. Układ strachu ma za zadanie zlikwidować stresor (reakcja katatoksyczna), natomiast układ stresu – zaadaptować się do sytuacji, w której nie da się go usunąć (reakcja syntoksyczna). Wiedza ta na poziomie pierwszych lat medycyny ma w praktyce gargantuiczne konsekwencje kliniczne, o których nie myśli w ogóle lekarz uprawiający medycynę anatomiczną.

Przewlekła hiperadrenalinemia prowadzi do permanentnego niedokrwienia przewodu pokarmowego i skóry, powodując w przewodzie pokarmowym zaburzenia dyspeptyczne, podatność błon śluzowych na owrzodzenia, biegunki lub zaparcia, a w skórze – zmiany troficzne naskórka, włosów i paznokci. Przewlekła hiperadrenalinemia powoduje również zwiększenie częstości akcji serca oraz zwiększenia jego frakcji wyrzutowej, które u osób podatnych mogą z czasem prowadzić do arytmii i ustalenia się allostazy regulacji ciśnienia krwi w formie nadciśnienia tętniczego. Z kolei przewlekła hiperkortyzolemia powoduje zaburzenia funkcji układu immunologicznego, prowadząc po latach do uczuleń i chorób autoimmunologicznych oraz zaburzeń metabolicznych, które to są czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, otyłości czy nadciśnienia. Całość domyka epigenetyka i przekazywanie tych dysregulacji przez rodziców dzieciom nawet do trzeciego pokolenia.

W zintegrowanym modelu medycznym czynnikiem spustowym powstawania chorób przewlekłych jest wyczerpanie się zdolności adaptacyjnych układu nerwowego, przeciążonego pracą, związaną z radzeniem sobie z nieustannym bombardowaniem psychiki stresorami cywilizacyjnymi. Nadmierna praca struktur OUN, związanych z adaptacją do środowiska, prowadzi do objawów ich osłabienia, które pozwalają je rozpoznać i leczyć. Osłabienie układu radości, związanego z układem serotoninowym, prowadzi do spadku odczuwania radości, gorszej kontroli nad myślami, emocjami, planowaniem i działaniem oraz do zmniejszania pojemności pamięci operacyjnej. Z kolei osłabienie układu nagrody prowadzi do osłabienia poczucia celu, przyjemności i sensu, jak również zdolności do mobilizowania się i przezwyciężania problemów oraz do wygaśnięcia spontanicznej chęci życia i napędu. W OUN układ radości równoważy układ strachu, z kolei układ nagrody – układ kary. Osłabienie układu serotoninowego i układu dopaminowego związanego z układem nagrody zakłóca więc równowagę czynnościową w OUN, prowadząc do strachu, lęku i napięcia oraz do cierpienia, bólu psychicznego i fizycznego. Brak tej równowagi indukuje sygnał zagrożenia ze wszystkimi opisanymi konsekwencjami.

W medycynie nie istnieją stany statyczne – choroby zatrzymane w czasie istnieją tylko na stronach podręczników. Tylko je można przyjmować jako stałe punkty na mapie i leczyć w ten sam sposób przez całe życie. Istotą medycyny jest płynny proces wzajemnie przenikających się i powiązanych dynamicznych procesów życiowych. Nie istnieje więc stała depresja, bezsenność, nadciśnienie czy cukrzyca – to chwilowe informacje zbierane z różnych części organizmu świadczące o zaburzeniu całego systemu, a wiedza o zintegrowanym modelu medycznym pozwala zhierarchizować interwencje medyczne, w których żadna część systemu nie może być pominięta. Ponieważ odległy początek chorób somatycznych leży w zespole dezadaptacyjnym w OUN, to psychiatria, a nie interna, jest królową nauk medycznych. Co za tym idzie leczenie samych chorób somatycznych bez wyłączenia ich silnika w OUN jest leczeniem objawowym, a nie uchwyceniem i leczeniem zarówno przyczyny, jak i skutku.

Uświadomienie sobie tych oczywistych prawd przez studentów medycyny i lekarzy nakłada na nas fenomenalną rolę lekarza holistycznego. To my uczymy pacjentów z jednej strony respektowania limitów biologicznej wydolności organizmu oraz finezji mechanizmów samoregulacyjnych poprzez zalecanie im higieny psychicznej, higieny snu, zdrowej diety i stylu życia. Z drugiej strony, stosujemy farmakologię do okresowego wzmacniania osłabionych mechanizmów autoregulacji i przywracania zdrowia, ale nie do jego utrzymywania. Medycyna zintegrowana dzieli się odpowiedzialnością za zdrowie z pacjentem. Pokazuje mu, że utrzymanie zdrowia polega na stosowaniu zaleceń pozafarmakologicznych, w czym medycyna ani lekarz nie wyręczą pacjenta. Ponieważ na podstawie badań oraz codziennych obserwacji klinicznych wydaje się, że zarówno leki psychotropowe, jak i somatyczne z czasem przestają działać, leczenie chorób nie polega na przewlekłym ich podawaniu, tylko na odzyskiwaniu zdrowia dzięki farmakologii, a następnie jego utrzymywaniu przez bezdyskusyjne stosowanie się przez pacjenta do zaleceń pozafarmakologicznych. Taką pielęgnację zdrowia psychicznego z kosmetycznym używaniem leków określam osobiście kosmetologią psychiatryczną.

Medycyna psychosomatyczna dotyka jeszcze jednej tajemnicy życia, którą zaczyna sobie powoli uświadamiać współczesna nauka, ucząc się rozumienia powiązań między formułami myślowymi a manifestacją fizycznego organizmu. Medycyna dysponuje nowym, kwantowym modelem działania mózgu. Według niego funkcjonalne zespoły komórek nerwowych dostrajają się synchronicznie do fizycznych pól morficznych, którymi w istocie są myśli. Z kolei pola morficzne zgodnie z nową biologią są odpowiedzialne za rozwijanie informacji genetycznej w każdej komórce i organizowanie fizycznej manifestacji życia. Stąd tylko krok do zrozumienia, które jest w moim odczuciu kluczowym przekazem książki Giovanniego A. Favy, że myśli, ich kształt i treść, utrzymywane w świadomości, mają bezpośredni wpływ na zdrowie ciała, a ponadto świadome wybieranie i utrzymywanie swoją wolą wybranych myśli nakreśla zarówno scenariusz, jak i zdrowotny horyzont naszego życia.

prof. dr hab. n. med. i n. o zdrowiu Marek Krzystanek lekarz, psychiatra, seksuolog, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny

RECENZJA WYDANIA POLSKIEGO

Książka Giovanniego A. Favy pt. Terapia dobrostanu psychicznego. Leczenie i zastosowania kliniczne częściowo wypełnia wciąż jeszcze nieznacznie zagospodarowaną przestrzeń na polskim rynku wydawniczym dotyczącą dobrostanu psychicznego. Struktura pracy zawierająca się w trzech rozdziałach problemowych oddaje genezę, ocenę oraz wskazania opisywanej strategii psychoterapeutycznej.

Terapia dobrostanu psychicznego to propozycja krótkoterminowej strategii psychoterapeutycznej, w której stosuje się techniki wywodzące się z terapii poznawczo-behawioralnej.

Autor opisuje kliniczną i naukową drogę, jaką przebył, rozwijając terapię dobrostanu psychicznego. W książce zaprezentowano gotowy protokół terapeutyczny, który można elastycznie zaadaptować do potrzeb osoby wspomaganej.

Protokół od pierwszej sesji cechuje się zmianą nastawienia percepcji na monitorowanie dobrego samopoczucia i zaprasza do aktywnej autopsychoterapii, proponując konkretne narzędzia do samoobserwacji.

Autor wyczerpująco zaprezentował poszczególne etapy procesu psychoterapii, zapoznając czytelnika zarówno z ideą, jak i dając konkretne wskazówki dla profesjonalistów z merytorycznym uzasadnieniem. Zaplanowane sesje systematycznie są wzbogacane o nowe, kluczowe dla zachowania dobrego samopoczucia umiejętności oraz niezbędną psychoedukację.

Niewątpliwą zaletą tej pozycji jest przytaczanie przez autora z jednej strony przykładów klinicznych dla opisywanych procesów lub procedur terapeutycznych, z drugiej zaś wyników badań i wniosków z nich płynących.

Klinicysta, wspierając pacjenta, uczy go poznania własnego „psychicznego kompasu” złożonego z zainteresowań, wartości, celów i kierowania się nim w swoich dążeniach.

Z takim kompasem nawet na wyboistej drodze można odnaleźć drogę do dobrego samopoczucia.

Agnieszka Trawicka

dr n. o zdrowiu, specjalista psychologii klinicznej, certyfikowana psychoterapeutka poznawczo-behawioralna

WSTĘP GIOVANNIEGO A. FAVY

Książka ta stanowi pierwsze pełne ujęcie i podręcznik specyficznej strategii psychoterapeutycznej służącej zwiększaniu dobrostanu psychicznego – terapii dobrostanu psychicznego (ang. well-being therapy – WBT).

Pierwsza część opisuje, jak terapia została rozwinięta i wdrożona. W drugiej części nakreślono rodzaj oceny, która jest niezbędna do zastosowania WBT, oraz przedstawiono podręcznik leczenia sesja po sesji. Trzecia część dotyczy aktualnych wskazań do stosowania WBT na podstawie kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją oraz innych potencjalnych zastosowań, z opisem przypadków klinicznych.

Za tę książkę jestem wdzięczny w szczególności następującym osobom: Jenny Guidi, Ph.D., Elenie Tombie, Ph.D., Emanueli Offidani, Ph.D., Jessemu H. Wrightowi, M.D., Seungowi K. Parkowi, M.D., Fiammetcie Cosci, M.D., Ph.D., Chiarze Rafanelli, M.D., Ph.D. i Nicoletcie Sonino, M.D. (mojej żonie), którzy dostarczyli mi ważnych informacji zwrotnych i zachęt.

Część I

ROZWÓJ

Rozdział 1.

Kontekst

Kiedy zdecydowałem się na studia medyczne, nie byłem szczególnie przekonany do swojego wyboru. Pierwsze lata były trudne – nie podobały mi się tematy, których uczyłem się w szkole medycznej w Padwie we Włoszech. Zdawałem sobie sprawę, że powinienem uważać się za szczęściarza z obiecującą przyszłością, ale wciąż zastanawiałem się, czy dokonałem właściwego wyboru. Aż coś się stało. W tamtych czasach (początek lat siedemdziesiątych) studenci medycyny mieli coroczne prześwietlenia klatki piersiowej. Na początku trzeciego roku (we Włoszech studia medyczne trwają sześć lat) zrobiono mi prześwietlenie. Kilka dni później dostałem list, że coś jest nie tak i że muszę wrócić na dalsze badania za parę dni. Moją pierwszą myślą było „złapałem gruźlicę”. Kiedy otrzymałem list, czytałem właśnie Czarodziejską górę Thomasa Manna i doszedłem do wniosku, że to nie może być przypadek. „Ostatnio nie czuję się dobrze – pomyślałem – jestem bardziej zmęczony niż kiedyś”. Wyobraziłem sobie siebie w sanatorium, z dala od rodziny, przyjaciół i zajęć. Kiedy w końcu poszedłem do przychodni na nowe badania, byłem wrakiem. Ale powiedziano mi: „To musi być pomyłka, twoja klatka piersiowa jest w porządku”. W ciągu kilku sekund poczułem się dobrze, a kiedy wyszedłem z kliniki, niebo było niebieskie i czułem, że nie ma bardziej szczęśliwego studenta medycyny ode mnie. Zrozumiałem, że odzyskanie zdrowia jest wspaniałym doświadczeniem. Ale tak naprawdę nigdy nie byłem chory z medycznego punktu widzenia.

Od tego momentu zainteresowałem się medycyną psychosomatyczną, kompleksowymi ramami oceny roli czynników psychospołecznych w rozwoju, przebiegu i wyniku choroby [1]. Wydawało mi się, że medycyna psychosomatyczna nikogo nie interesuje ani w Padwie, ani na innych włoskich uniwersytetach. Pewne szczęśliwe okoliczności sprawiły, że lato 1975 roku spędziłem w Rochester w Nowym Jorku na studiach u uważanego za prawdopodobnie najwybitniejszego uczonego w dziedzinie psychosomatycznej – George’a Engela.

Doświadczenie z Rochester

George Engel był profesorem medycyny i profesorem psychiatrii na University of Rochester School of Medicine and Dentistry. Wyszkolony jako internista, krytykował tradycyjne pojęcie choroby ograniczone do tego, co może być zrozumiane lub rozpoznane przez lekarza [2]. Innymi słowy, tylko to, na co pozwala lekarz, jest uznawane za chorobę i zasługuje na przyjęcie roli chorego przez pacjenta. Engel opracował jednolitą koncepcję zdrowia i choroby [2]: nie ma zdrowia i choroby, jest tylko dynamiczna równowaga między zdrowiem a chorobą. Taki pogląd, wyrażony w 1960 roku, został następnie rozwinięty w modelu biopsychospołecznym [3]. Czynniki psychospołeczne stanowią klasę czynników etiologicznych w każdym rodzaju choroby, chociaż ich względna waga może się zmieniać w zależności od choroby, pacjenta, a nawet od jednego epizodu tej samej choroby u tego samego pacjenta [4]. Nie jest tak, że pewne choroby określane jako „czynnościowe” nie mają wyjaśnienia; to nasza ocena jest nieadekwatna w większości spotkań klinicznych [5].

Spędziłem lato na oddziale medyczno-psychiatrycznym George’a Engela i to doświadczenie było dla mnie niewyczerpanym źródłem wiedzy i inspiracji. Pewnego dnia z oddziału medycznego zażądano konsultacji psychosomatycznej. Z innym studentem medycyny, Samem, poszedłem zobaczyć pacjentkę. Była to kobieta po pięćdziesiątce, która cierpiała na nieznośny ból brzucha. Badanie medyczne nie mogło ustalić potencjalnej przyczyny. Jej stan zdawał się pogarszać i na za kilka dni zaplanowano operację zwiadowczą (w 1975 roku dzisiejsze minimalnie inwazyjne procedury zwiadowcze nie były dostępne). Naszym zadaniem było przeprowadzenie wywiadu z pacjentką i zebranie wstępnej historii. Profesor Engel miał przyjść później w ciągu dnia. Zaczęliśmy od kilku pytań, ale widzieliśmy, że pacjentka wydawała się odczuwać wielki ból. Sam i ja zgodziliśmy się, że to chyba nie był odpowiedni moment. Postanowiliśmy wrócić z profesorem. Tak też zrobiliśmy. Profesor Engel z kolei natychmiast zyskał uwagę pacjentki, która zaczęła współpracować. W pewnym momencie, podczas wywiadu lekarskiego, zainteresował się jej blizną. Pani nagle rozpromieniła się i opisała operację chirurgiczną, którą miała w przeszłości. Profesor Engel zapytał, czy przechodziła inne zabiegi chirurgiczne. Pacjentka pokazała wszystkie blizny i szczegółowo opisała każdą operację. Wydawało się, że zapomniała o odczuwanym bólu. Sam i ja nie mogliśmy zrozumieć, co się dzieje. Wyglądała tak dobrze, podczas gdy zaledwie kilka godzin wcześniej tak bardzo cierpiała. Profesor Engel zapytał, jak układa się jej życie, a ona odpowiedziała, że po bardzo trudnym okresie z wieloma problemami w rodzinie, sprawy układają się w miarę dobrze. Kiedy wyszliśmy z jej pokoju, profesor Engel powiedział nam, że ta pacjentka miała osobowość podatną na ból i była uzależniona od operacji [6]. Kiedy życie traktuje pacjentów najgorzej, kiedy okoliczności są najcięższe, ich zdrowie fizyczne jest prawdopodobnie w najlepszym stanie, a jednostki są wolne od bólu. Kiedy sytuacja się poprawia, kiedy jakiś sukces jest bliski, wtedy pojawiają się bolesne objawy [6]. Sam zapytał, co można zrobić dla tych pacjentów. Profesor Engel odpowiedział, że „niestety niewiele, porozmawiam z jej lekarzem i przynajmniej tym razem unikniemy operacji”. Sam i ja, z naszą młodzieńczą chęcią pomocy, byliśmy bardzo niezadowoleni z tej odpowiedzi. Pomyślałem „może kiedyś ktoś znajdzie sposób”.

Gdy lato dobiegło końca i wróciłem do Padwy, zamierzałem stać się jak George Engel i znać się zarówno na medycynie wewnętrznej, jak i na psychiatrii. W odpowiednim czasie zdałem sobie sprawę, że jedna specjalizacja to już więcej, niż mogłem udźwignąć, i wybrałem psychiatrię, dziedzinę, z której pochodziła większość badaczy psychosomatycznych.

Leczenie depresji

Rozpocząłem program szkolenia rezydenckiego w psychiatrii w Padwie, ale moim zamiarem było wrócić do Rochester, aby ukończyć szkolenie. Z powodu pewnych okoliczności, które w tamtych czasach oceniałem jako niekorzystne, wylądowałem w Albuquerque w Nowym Meksyku zamiast w Rochester. Moim nauczycielem i mentorem był ktoś, kogo poznałem na konferencji psychosomatycznej, Robert Kellner. Został on psychiatrą po kilku latach pracy jako lekarz pierwszego kontaktu, a więc miał coś wspólnego z Georgem Engelem. Pokazał mi, jak podejście psychosomatyczne może zrównoważyć terapie farmakologiczne i psychologiczne w praktyce psychiatrycznej. Depresja była zaburzeniem psychiatrycznym, które najbardziej przyciągnęło moją uwagę. Po roku spędzonym na południowym zachodzie USA przeniosłem się do Buffalo w Nowym Jorku, gdzie zaproponowano mi utworzenie jednostki zajmującej się depresją. Byłem przekonany, że depresja jest w zasadzie zaburzeniem epizodycznym, że istnieją silne środki przeciwko niej (leki przeciwdepresyjne), a przewlekłość jest w gruncie rzeczy konsekwencją niewłaściwej diagnostyki i leczenia. Dziś, gdy myślę o swoich ówczesnych poglądach, dziwię się swojej naiwności i klinicznej ślepocie. Staliśmy się świadomi, że depresja jest właściwie zaburzeniem przewlekłym z licznymi ostrymi epizodami w jej przebiegu [7]. Ale mój ówczesny pogląd podzielał wtedy niemal każdy ekspert w tej dziedzinie.

Kiedy pracowałem w Stanach Zjednoczonych, miałem zasadniczo przekrojowe spojrzenie na depresję (widziałem i leczyłem pacjentów tylko w szpitalu, z niewielką liczbą obserwacji). Kiedy jednak zdecydowałem się wrócić do Włoch i założyłem ambolatorium na Uniwersytecie Bolońskim z możliwością obserwacji, zacząłem oceniać, że również u pacjentów leczonych przeze mnie lekami przeciwdepresyjnymi, u których – według mojej oceny – nastąpiła całkowita remisja, po jakimś czasie depresja powracała. Czego mi brakowało?

Koncepcja odzyskiwania

Stawałem się coraz bardziej sceptyczny wobec długoterminowej skuteczności leków przeciwdepresyjnych, do tego stopnia, że w 1994 roku wprowadziłem do literatury hipotezę, że leki te mogą być przyczyną przewlekłości [8]. Zainspirował mnie „paradoks antybiotykowy”: najlepsze środki do leczenia infekcji bakteryjnych są jednocześnie najlepszymi środkami do selekcji i propagacji szczepów opornych, które utrzymują się w środowisku nawet po zaprzestaniu ekspozycji na lek [9]. Na podstawie niektórych dostępnych danych postulowałem, że długotrwałe stosowanie leków przeciwdepresyjnych może pogorszyć długoterminowy wynik i objawową ekspresję choroby, zmniejszając zarówno prawdopodobieństwo późniejszej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, jak i czas trwania okresów wolnych od objawów [8]. Dwie dekady później dowody na poparcie tej hipotezy są dość imponujące [10], ale w tamtych czasach płynięcie pod prąd propagandy farmaceutycznej nie było łatwe. W Albuquerque, pod okiem Roberta Kellnera, nauczyłem się praktykować terapię poznawczo-behawioralną (ang. cognitive-behavioral therapy – CBT). Stosowałem ją u moich pacjentów z depresją, niezależnie od tego, czy zażywali leki przeciwdepresyjne, czy nie, ale nie wydawało się, aby miała ona wpływ na ich długoterminowe wyniki, co również odnotowano w literaturze [7]. Stanowiło to uderzający kontrast ze stosowaniem CBT w zaburzeniach lękowych, w przypadku których można było zaobserwować pozytywne i trwałe efekty [8].

Tymczasem coraz więcej badań wskazywało na to, że leczenie farmakologiczne depresji nie rozwiązywało wszystkich problemów i mimo znacznej poprawy występowały istotne objawy rezydualne [11]. Objawy takie obejmowały zwłaszcza lęk i drażliwość oraz wiązały się z upośledzoną wydolnością funkcjonalną. Większość objawów rezydualnych występowała również w fazie prodromalnej choroby i mogła ulec progresji, stając się objawami prodromalnymi nawrotu choroby [11]. W związku z tym pojęcie wyzdrowienia nie mogło być ograniczone do ustąpienia określonych objawów [12]. Jak wskazał Engel [2, 3], zdrowie nie jest po prostu brakiem choroby, ale wymaga również obecności dobrego samopoczucia. Wiedzieliśmy, jak wyprowadzić ludzi z negatywnego funkcjonowania, ale odzyskanie dobrostanu psychicznego było czymś zupełnie innym i nie mieliśmy pojęcia, jak to osiągnąć.

Dobrostan psychiczny

W połowie lat dziewięćdziesiątych uczestniczyłem w międzynarodowej konferencji psychiatrycznej w Kopenhadze, zorganizowanej przez mojego przyjaciela Pera Becha, jednego z najważniejszych i najbardziej oryginalnych badaczy psychologicznej oceny zaburzeń nastroju [13]. Kiedy go poznałem, polecił mi udział w sesji poświęconej jakości życia. Wskazał wśród prelegentów na amerykańską psycholog rozwojową, która miała kilka ciekawych pomysłów. Poszedłem i, jak przy innych okazjach, Bech miał rację. Prelegentką była Carol Ryff, która przedstawiła swój model dobrostanu psychicznego, będący syntezą różnych wypowiedzi z literatury [14]. Zauważyła, że dobrostanu nie można utożsamiać ze szczęściem czy satysfakcją z życia. Opracowała kwestionariusz do pomiaru różnych wymiarów dobrostanu psychicznego, Skale Dobrostanu Psychologicznego (ang. Psychological Well-Being – PWB), które zastosowała w populacjach nieklinicznych w badaniach podłużnych [14]. Podała krótki opis każdego z 6 wymiarów. Należę do zagrożonego gatunku klinicystów-badaczy, którzy prowadzą badania kliniczne, ale także oceniają i leczą indywidualnych pacjentów. Gdy analizuję konstrukty badawcze, moim punktem wyjścia jest zawsze to, czy mają one sens w przypadku pacjentów, których widzę. I te sformułowania miały: autonomia (poczucie samostanowienia), opanowanie środowiska (zdolność do efektywnego zarządzania swoim życiem), pozytywne relacje interpersonalne, rozwój osobisty (poczucie ciągłego wzrostu i rozwoju), cel w życiu (przekonanie, że życie jest celowe i znaczące) oraz samoakceptacja (pozytywne nastawienie do siebie). Po prezentacji zacząłem myśleć o wielu pacjentach, z którymi się zetknąłem, a którzy wydawali się mieć te wymiary zaburzone lub wyolbrzymione, co przekładało się na tarcia w ich codziennym życiu. Byłem zaskoczony, że psycholog rozwojowa mogła wyartykułować tak głęboko kliniczne sformułowania. Wiele lat później odkryłem, że wymiary te rzeczywiście miały korzenie kliniczne i zostały opracowane przez Marie Jahodę, profesor psychologii społecznej na Uniwersytecie Nowojorskim, w fantastycznej książce na temat pozytywnego zdrowia psychicznego, która została opublikowana w 1958 roku [15]. Książka ta czekała na mnie w amerykańskiej bibliotece i stała się kolejnym źródłem refleksji i inspiracji. Marie Jahoda nakreśliła 6 kryteriów pozytywnego zdrowia psychicznego. W pięciu przypadkach kryteria te tylko nieznacznie różniły się od tych, które później wyznaczyła Carol Ryff: autonomia (regulacja zachowania od wewnątrz), opanowanie środowiska, satysfakcjonujące interakcje z innymi ludźmi i środowiskiem, styl i stopień wzrostu, rozwoju i samorealizacji jednostki (co zostało podzielone przez Ryff na wymiary rozwoju osobistego i celu w życiu), postawy jednostki wobec własnej osoby (postrzeganie/akceptacja siebie). Był jednak jeszcze szósty ważny wymiar, którego sformułowanie stało się dla mnie w pewnym momencie szczególnie ważne: równowaga i integracja sił psychicznych jednostki, które obejmują zarówno spojrzenie na życie, jak i odporność na stres.

Wdrożenie pracy psychologicznej mającej na celu poprawę samopoczucia psychologicznego wydawało się dość trudne i nie wiedziałem, jak można to osiągnąć. W 1954 roku Parloff, Kelman i Frank [16] zasugerowali, że celem psychoterapii niekoniecznie jest redukcja objawów, ale zwiększenie osobistego komfortu i skuteczności. W kolejnych latach odpowiedź na te potrzeby była jednak bardzo ograniczona. Godnymi uwagi wyjątkami były przewodnik po szczęściu osobistym Ellisa i Beckera [17], modyfikacja terapii racjonalno-emotywnej mająca na celu usunięcie głównych blokad na drodze do szczęścia osobistego (nieśmiałość, poczucie nieadekwatności, poczucie winy itp.), program Fordyce’a mający na celu zwiększenie szczęścia [18], praca Padesky nad procesami zmiany schematu [19], terapia jakości życia Frischa [20] oraz praca Horowitza i Kaltreidera nad pozytywnymi stanami umysłu [21]. Niestety, podejścia te nie zostały poddane wystarczającej walidacji klinicznej i nie wydawały się ukierunkowane na to, co miałem na myśli, jeśli chodzi o dobrostan psychiczny.

Piśmiennictwo

Fava G.A., Sonino N.: Psychosomatic medicine. Int J Clin Practice 2010; 64: 999–1001.

Engel G.L.: A unified concept of health and disease. Perspect Biol Med 1960; 3: 459–485.

Engel G.L.: The need for a new medical model. Science 1977; 196: 129–136.

Lipowski Z.J.: Physical illness and psychopathology. Int J Psychiatry Med 1974; 5: 483–497.

Fava G.A., Sonino N., Wise T.N. (red). The Psychosomatic Assessment. Basel, Karger, 2012.

Engel G.L.: “Psychogenic” pain and the pain-prone patient. Am J Med 1959; 26: 899–918.

Fava G.A., Tomba E., Grandi S.: The road to recovery from depression. Psychother Psychosom 2007; 76: 260–265.

Fava G.A.: Do antidepressant and antianxiety drugs increase chronicity in affective disorders? Psychother Psychosom 1994; 61: 125–131.

Levy S.B.: The Antibiotic Paradox: How Miracle Drugs are Destroying the Miracle. New York, Plenum, 1992.

Andrews P.W., Kornstein S.G., Halberstadt L.J., Gardner C.O., Neale M.C.: Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Front Psychol 2011; 2: 159.

Fava G.A., Kellner R.: Prodromal symptoms in affective disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 823–830.

Fava G.A.: The concept of recovery in affective disorders. Psychother Psychosom 1996; 65: 2–13.

Bech P.: Clinical Psychometrics. Chichester, West Sussex, Wiley, 2012.

Ryff C.D.: Happiness is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychological well-being. J Personal Social Psychol 1989; 6: 1069–1081.

Jahoda M.: Current Concepts of Positive Mental Health. New York, Basic Books, 1958.

Parloff M.B., Kelman H.C., Frank J.D.: Comfort, effectiveness, and self-awareness as criteria of improvement in psychotherapy. Am J Psychiatry 1954; 11: 343–351.

Ellis A., Becker I.: A guide to personal happiness. Hollywood, CA, Melvin Powers Wilshire Book Company, 1982.

Fordyce M.W.: A program to increase happiness. Journal of Counseling Psychology 1983; 30: 483–498.

Padesky C.A.: Schema change processes in cognitive therapy. Clin Psychol Psychother 1994; 1: 267–278.

Frisch M.B.: Quality of life therapy and assessment in health care. Clin Psychol Sci Practice 1998; 5: 19–40.

Horowitz M.J., Kaltreider N.B.: Brief therapy of stress response syndrome. Psychiatr Clin N Am 1979; 2: 365–377.

Rozdział 2.

Przypadek studenta filozofii

i dążenie do strategii

poprawy dobrostanu