Trudno powiedzieć. Co nauka mówi o rasie, chorobie, inteligencji i płci ebook

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując ją, rób to jedynie na użytek osobisty.

Projekt okładki Łukasz Piskorek

Projekt typograficzny, redakcja techniczna i skład Robert Oleś

Copyright © by Łukasz Lamża, 2022

Opieka redakcyjna Jakub Bożek

Korekta Krystyna Stobierska / d2d.pl, Gabriela Niemiec / d2d.pl

Konwersja i produkcja e-booka: d2d.pl

ISBN 978-83-8191-614-1

Wstęp

Chory. Głupi. Czarny. Facet.

To książka zorganizowana wokół czterech prostych pojęć, których wszyscy na co dzień używamy i które mogą się nam wydawać tak banalne jak wszystkie inne słowa znane już przedszkolakom.

Wystarczy jednak podrapać je paznokciem, by odkryć zawiłości, wobec których mechanika kwantowa okaże się jedynie dziecinną igraszką.

W rozdziale Choroba zastanowimy się, jak to możliwe, że żyjemy w najzdrowszych czasach w historii naszego gatunku, a mimo to każdy z nas na coś choruje. Czy powinniśmy się cieszyć, czy raczej niepokoić, że lekarze co rok ogłaszają powstanie nowej jednostki chorobowej? Czy żałoba po śmierci męża to zaburzenie psychiczne? Wreszcie – czy każdą chorobę trzeba leczyć?

W rozdziale Inteligencja przyjrzymy się bliżej określeniom „mądry” i „głupi”. Kim są ludzie o najwyższym IQ na świecie? Czy za przejaw inteligencji można uznać umiejętność ugotowania sobie obiadu albo uspokojenia zestresowanego psa? Kto decyduje o pytaniach, które pojawiają się w testach wykonywanych corocznie na milionach ludzi i przesądzają nierzadko o ich życiu? I jak właściwie działa psychologia?

W rozdziale Rasa dowiemy się, co współczesna nauka mówi na temat podobieństw i różnic między czarnymi Masajami a białymi Polakami. Czy dzieli nas genetyczna przepaść, czy też różnice między nami są tylko naskórkowe? Czym właściwie jest rasa, a czym grupa etniczna? Co począć z wynikami przeprowadzanych na całym świecie testów inteligencji? I czy słowo „rasa” powinno w ogóle znajdować się w dwudziestopierwszowiecznym słowniku wykształconego człowieka?

W rozdziale Płeć obejrzymy pod lupą pojęcia „kobieta” i „mężczyzna”. Czy rzeczywiście trudno jest je zdefiniować? Ilu ludzi nauka nie potrafi przypisać do żadnej z dwóch płci i jakie znaczenie dla całego społeczeństwa mają takie przypadki? Jakie reformy w świecie sportu można przeprowadzić, żeby wszyscy czuli się sprawiedliwie traktowani? I czy płeć da się w ogóle „zmienić”?

W niniejszej książce staram się udzielić na wyżej postawione pytania uczciwej odpowiedzi – o ile taka odpowiedź w ogóle istnieje. Przedzierając się przez zawiłości embriologii, genetyki, historii psychiatrii i neuronauki, korzystam ze wszystkich swoich mocy popularyzatora nauki, tak by nasza podróż odbyła się w miarę bezboleśnie. Wydaje mi się jednak, że bez odniesienia do klastrów genetycznych, odchyleń standardowych i podręczników diagnostycznych poważna rozmowa na te tematy jest dziś niemożliwa. Dodam więc tylko na pocieszenie, że po drodze dowiemy się też, w jaki sposób radzieccy antropolodzy dogadywali się z niepiśmiennymi mieszkańcami stepu, na których powojennych mistrzostwach świata organizatorzy komisyjnie oglądali genitalia uczestników, a także co powiedział policji najinteligentniejszy człowiek na świecie, gdy znalazł w swoim mieszkaniu martwą kobietę.

Prawdziwa przygoda zaczyna się jednak dopiero po ustaleniu faktów. Fakty to pryszcz. Mają one też zaskakująco niewielki wpływ na najważniejsze wyzwania, przed którymi dziś stajemy – dziś, gdy po wielu stuleciach zaczynamy się powoli orientować, jak bardzo skomplikowany jest ów niewinny gatunek nagiej małpy, który kilkaset tysięcy lat temu wylazł z Afryki. Społeczeństwo i język powstawały w czasach, gdy nasze rozumienie samych siebie było w najlepszym razie umiarkowane. Dopiero od kilkudziesięciu lat na poważnie mierzymy się z ogromem problemów, jakie napotykamy, chcąc urządzić nieco mądrzej nasz świat. Choćbyśmy oczytali się po uszy, wciąż stajemy bezradni przed pytaniem, jak ostro powinniśmy zareagować na następną pandemię, kiedy powinniśmy zwracać uwagę na kolor skóry danego człowieka, a kiedy nie, albo do jakich zmian w świecie sportu trzeba doprowadzić, aby stał się on otwarty i sprawiedliwy.

O niektóre z tych pytań otrzemy się po drodze, a do innych wrócimy pod koniec książki, ustaliwszy już podstawowe fakty – wówczas przekonamy się jednak, że tak naprawdę niczego jeszcze nie wyjaśniliśmy.

Choroba

Z danych historycznych wynika, że w ciągu ostatnich stuleci zwiększyła się oczekiwana długość życia, a znacząca długofalowa poprawa wystąpiła we wszystkich krajach świata1.

Our World in Data

Po przeanalizowaniu danych dotyczących częstości występowania 359 chorób w 204 krajach i terytoriach świata stwierdzamy systematyczną poprawę globalnego stanu zdrowia w okresie 1990–20202.

„The Lancet”

Na całym świecie tylko jedna osoba na dwadzieścia (4,3 procent) nie cierpi na żadną chorobę, a jedna trzecia globalnej populacji cierpi na więcej niż pięć chorób3.

Global Burden of Disease Study

Medycyna jest dziś tak rozwinięta, że nikt już nie jest zdrowy4.

Przypisywane Aldousowi Huxleyowi

1 Szlachetne – co właściwie?

1.1 Urazy i zaburzenia

W medycynie nie ma „oficjalnej” definicji choroby – ani zdrowia. Różne podręczniki medyczne przedstawiają oczywiście własne definicje tych pojęć, ale pobieżnie i bez ambicji. Klasyczne Podstawy patologii, którymi katuje się kolejne pokolenia przyszłych polskich lekarzy, głoszą na przykład, że choroba to „zespół reakcji organizmu na działanie czynników chorobotwórczych” (co jest, praktycznie rzecz biorąc, błędnym kołem) i że „choroba nie istnieje bez reakcji na uszkodzenie”5. Nie wygląda na to, aby autorzy spędzili długie godziny, rzeźbiąc tę definicję, której nie sposób choćby zastosować do omawianych w tej samej książce chorób autoimmunologicznych czy nowotworowych. Podobne wrażenie można odnieść podczas lektury innych źródeł, czy to krajowych, czy zagranicznych: definicje choroby, jeśli w ogóle się takie przytacza, nie są tworzone z myślą o rozwikłaniu filozoficznego pytania, czymże właściwie jest zdrowie, ale stanowią raczej grzecznościowy sposób na otwarcie książki poświęconej określonej problematyce. Nie bądźmy więc niepotrzebnie krytyczni – entomolog nie musi definiować pojęcia „życie”, a językoznawca pojęcia „słowo”, by dobrze wykonywać swoją pracę.

Poszczególne jednostki chorobowe zdefiniowane są oczywiście bardzo precyzyjnie. W większości krajów świata, w tym w Polsce, podstawą diagnostyki jest publikowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (International Classification of Diseases, ICD)[1]; 1 stycznia 2022 roku ukazała się jej jedenasta edycja, ICD-11 (przy czym w wielu miejscach na świecie jeszcze długo obowiązywać będzie „dziesiątka”). Ilekroć polski lekarz wpisuje do „systemu” jakąś diagnozę, musi ją wyrazić w języku kodów ICD. Ostre zapalenie oskrzeli o nieokreślonej przyczynie to J20.9. Powierzchowne odmrożenie stopy lub okolic stawu skokowego – T33.8. Toksyczny skutek kontaktu z jadem skorpiona – T63.2. W ICD jest też miejsce na izolowane objawy budzące niepokój, na przykład nerwowość (R45.0), bladość skóry (R23.1), a nawet „bardzo niski poziom higieny osobistej” (R46.0). Nie wiem, czy ktoś je stosuje, wiem tylko, że istnieje taka możliwość. ICD nie definiuje pojęć „choroba” i „zdrowie”, co zresztą okazałoby się niezwykle kłopotliwe.

Obecna edycja zawiera siedemnaście tysięcy kategorii, z których nie wszystkie mają w nazwie „chorobę” – klasyfikacja uwzględnia też „zaburzenia”, „urazy”, „zatrucia”, „objawy”, „cechy chorobowe”, „powikłania” i wiele innych „jednostek diagnostycznych”. Niektóre choroby par excellence, jak choroba nowotworowa, formalnie nie są „chorobami” – należą one do kategorii najwyższego rzędu o nazwie „nowotwory” (obok innych, takich jak „choroby skóry i tkanki podskórnej” czy „choroby oka i przydatków oka”). Nowotwór definiuje się tam jako „nienormalne lub niekontrolowane namnażanie się komórek” – znów bez żadnego odniesienia do pojęcia choroby. „Choroby psychiczne” – wyjaśnijmy to może przy okazji – zostały już dawno przemianowane na „zaburzenia psychiczne”, a obok poświęconej im sekcji ICD istnieje też osobna klasyfikacja: Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)[2]. Obecnie obowiązuje jej piąta edycja: DSM-5.

W tym rozdziale nie przyjmiemy żadnej precyzyjnej definicji pojęcia „choroba” i słowo to, jeśli nie będzie to budzić niejasności, stosowane będzie w odniesieniu do wszystkich „jednostek diagnostycznych” oficjalnie uznawanych przez medycynę, bez względu na to, czy nazywa się je chorobami, zaburzeniami, czy jeszcze inaczej. Na początek postawmy może następujące pytania, wokół których będziemy krążyć:

Zacznijmy zaś od słowa, które wyjaśni nam chyba najwięcej.

1.2 Handlowanie chorobami

Termin „medykalizacja” pojawił się pod koniec lat sześćdziesiątych i od tego czasu robi w obszarze nauk medycznych zawrotną karierę. Peter Conrad, do dziś jeden z czołowych autorytetów w tej dziedzinie, rozpoczął wówczas debatę na temat „nadmiernej ruchliwości”6, w której przez długi czas widziano po prostu jedną z cech osobowości dziecka, by potem uznać ją za chorobę wymagającą leczenia. W latach siedemdziesiątych głośnym echem odbiła się też książka Thomasa Szasza Manufacture of Madness [Produkowanie szaleństwa] – oskarżycielska wobec całej psychiatrii, którą autor uznał za niepodpartą naukowo szarlatanerię, będącą w istocie narzędziem opresji społecznej7. Gdy czyta się książki i artykuły z lat siedemdziesiątych, łatwo zauważyć, że słowo „medykalizacja” wymieniane jest jednym tchem wraz z wyrażeniem „kontrola społeczna”: z tekstów tych wyłania się wizja opresyjnego systemu, posługującego się autorytetem lekarza i na pozór naukowymi diagnozami, aby kontrolować ludzi, także za pomocą środków farmakologicznych. Modnym tematem w ówczesnej literaturze było ubezwłasnowolnienie pacjentów psychiatrycznych, na co niebagatelny wpływ miały z pewnością zimna wojna i sowieckie psychuszki, do których wysyłało się wówczas dysydentów pod pretekstem diagnozy psychiatrycznej.

Dziś na ten temat możemy spojrzeć zarazem spokojniej i szerzej. Conrad w wydanej w 2007 roku książce The Medicalization of Society8 twierdzi, że „medykalizacja” to termin neutralny, i definiuje ją po prostu jako „proces, w którego wyniku problemy niemedyczne zostają zdefiniowane i są traktowane jako problemy medyczne”. Mówiąc nieformalnie, do medykalizacji dochodzi wówczas, gdy w reakcji na jakiś problem odpowiadamy: „Tym powinien się zająć lekarz”, choć jakiś czas temu tak byśmy nie stwierdzili. Obok medykalizacji istnieje też demedykalizacja, której przykładem jest choćby uznanie leworęczności, masturbacji czy homoseksualizmu za zjawiska normalne, nie zaś – jak to było do niedawna – za choroby, które trzeba leczyć. Bioetyk Erik Parens pisze z kolei o „dobrej” i „złej medykalizacji”, jako przykład tej pierwszej podając rosnącą świadomość, że zaburzenia psychiczne nie są ani demonicznym opętaniem, ani darem od Boga, lecz problemami do rozwiązania9.

Popularnym punktem wyjścia w literaturze na temat medykalizacji jest zliczanie kodów diagnostycznych ICD, które rzeczywiście mnożą się jak króliki. Siedemnaście tysięcy chorób! Można by jednak zapytać: co w tym właściwie złego? Czy nie jest to po prostu przejaw postępu medycyny oraz naszego zarazem coraz szerszego, jak i coraz bardziej precyzyjnego rozumienia, jakie choroby trapią ludzkość? Każdy kolejny kod ICD – można by odpowiedzieć krytykom – to kolejna odkryta, nazwana i zdefiniowana choroba, a więc kolejny etap na drodze ku powszechnemu zdrowiu. Rzeczywiście, tak właśnie wygląda jasne oblicze medykalizacji. Od mniej więcej pięćdziesięciu lat systematycznie mówi się jednak o jej obliczu ciemnym, które Conrad, Parens i inni określają mianem „over-medicalization” (przemedykalizowanie).

Reszta tego rozdziału poświęcona będzie głównie problemowi przemedykalizowania, z jakim obecnie się zmagamy. To skomplikowane zjawisko, w którym biorą udział pacjenci, lekarze, organizacje medyczne, a także – i to na nich skupia się zwykle gniew opinii publicznej – firmy farmaceutyczne, widzące w każdej jednostce chorobowej potencjalny rynek zbytu. O „sprzedawaniu chorób” pisano chociażby w świetnym artykule opublikowanym w „British Medical Journal” („BMJ”) w 2002 roku. To wyrazisty głos płynący z serca samej społeczności lekarskiej, warto więc – w ramach rozgrzewki – rozpocząć nasze omówienie od dłuższego cytatu z tego tekstu:

Można zarobić mnóstwo pieniędzy, wmawiając zdrowym ludziom, że są chorzy. Lepszym określeniem na niektóre formy medykalizacji jest „disease mongering”[kupczenie chorobą], które polega na przesuwaniu granic uleczalnych chorób w celu rozszerzenia rynków dla podmiotów sprzedających i dostarczających różne środki terapeutyczne. Firmy farmaceutyczne sponsorują prace nad definiowaniem chorób i ich promowanie, a ich celem są zarówno konsumenci, jak i ci, którzy te leki przepisują. Społeczna konstrukcja choroby została zastąpiona korporacyjną konstrukcją choroby10.

Choć firmy farmaceutyczne najłatwiej jest atakować (atakuje się je zresztą słusznie), winnych obecnego stanu rzeczy jest więcej. Sami przecież z radością przyjmujemy coraz bardziej naciągane leki na coraz bardziej naciągane jednostki chorobowe – z rozmaitych przyczyn, o których spróbujemy za chwilę powiedzieć. Nie zapominajmy też o trzecim wierzchołku trójkąta: lekarzach i całej abstrakcyjnie rozumianej medycynie. Choć nieco już przycichły zimnowojenne lęki, nie są one całkiem bezzasadne: świat medycyny ma nad nami, pacjentami, pewną władzę.

Najpierw przyjrzyjmy się, jak to się dzieje, że stan niepatologiczny uznawany jest nagle za chorobę. W cytowanym wyżej artykule z „BMJ” opisano pięć głównych sposobów kupczenia chorobami. Są nimi:

Lista ta – podkreślają autorzy – jest tylko orientacyjną mapą drogową, a ponadto w większości przypadków mamy do czynienia z więcej niż jednym mechanizmem. Opierając się na tym wyliczeniu, jak również na przykładach z ostatnich lat, spróbujmy opisać syntetycznie, jak medycyna wnika dziś w nasze życie.

2 Jak zrobić chorobę?

2.1 Zapytaj lekarza o coś na łysienie

Wspomniany już Peter Conrad opisuje medykalizację na różne sposoby. Twierdzi między innymi, że mamy z nią do czynienia wtedy, gdy za „problem medyczny” zaczynamy uznawać coś, co dotychczas traktowaliśmy jako „problem życiowy”. Ten drugi termin obejmuje zaś wszelkiego rodzaju nieprzyjemne, bolesne, przykre czy kłopotliwe zjawiska napotykane codziennie przez każdego człowieka. „Zła medykalizacja” występuje zaś wtedy, gdy ktoś musi nas dopiero przekonać, że coś, z czego istnienia doskonale zdawaliśmy sobie sprawę, stanowi w istocie problem medyczny11. Mówimy więc o sytuacji typu: „O, nie wiedziałem, że to choroba!”. W każdym takim przypadku powinna się nam zapalić czerwona lampka.

Weźmy łysienie. Zauważalne wypadanie włosów zgłasza mniej więcej połowa mężczyzn i jedna czwarta kobiet w wieku pięćdziesięciu lat12. Łysienie całkowite znacznie częściej obserwuje się u mężczyzn, ponieważ jedną z głównych przyczyn wypadania włosów jest testosteron – właśnie dlatego mówimy o „łysieniu typu męskiego”. Można by pomyśleć – normalne zjawisko przyrodnicze: ot, starzy ludzie łysieją, jak Profesor Filutek albo, powiedzmy, Lenin. Brak włosów na głowie nie wywołuje żadnych negatywnych zjawisk fizjologicznych: w dzisiejszych czasach korzyść termoregulacyjna wynikająca z posiadania włosów jest marginalna (zresztą między innymi dlatego z pokolenia na pokolenie ludzie mają ich coraz mniej). Z medycznego punktu widzenia nie trzeba więcmieć włosów. Ba, nawet w przypadkach, gdy włosy wypadają nie w toku starzenia się, lecz na skutek przyjmowania leków, nie ma żadnego uzasadnionego medycznie powodu, by z tym walczyć; problemem są tylko te rzadkie przypadki, gdy wypadanie włosów łączy się ze stanem zapalnym albo z bliznowaceniem. Czasem jednak włosy po prostu wypadają.

Mimo wszystko czasami zależy nam, by mieć włosy, albo po prostu uznajemy, że wypada je mieć – zresztą dokładnie z tego samego powodu, dla którego w zupełnie innych miejscach włosów mieć nie wypada. Włosy podlegają bardzo silnej kontroli społecznej, co doskonale ilustrują różnice płciowe: łysy mężczyzna z owłosionymi pachami – dobrze; łysa kobieta z kudłatymi pachami – źle. Krótko mówiąc, jedynym kątem natarcia, aby uczynić z łysienia jednostkę chorobową, są kwestie społeczne i psychologiczne. W artykułach medycznych na temat „łysienia jako choroby” (alopecia, w polskiej edycji IDC-10: „łysienie plackowate” [L63], „łysienie androgenowe” [L64] i parę innych jednostek diagnostycznych) pierwszym powikłaniem, które się wymienia, są problemy psychiczne13. Dzięki temu wielkie pole do popisu mają sprzedawcy leków i terapii łysienia: im więcej osób przekonamy, że łysienie jest złe, tym większa będzie nasza baza klientów. Z biznesowego punktu widzenia nie ma nic gorszego niż człowiek pogodzony ze swoim łysieniem: żaden dermatolog na świecie nie zmusi swojego pacjenta do przyjmowania leków, a tym bardziej przeszczepu włosów, jeżeli ten po usłyszeniu „diagnozy” wzruszy po prostu ramionami.

Spośród wielu podobnych przypadków na uwagę zasługuje bardzo dobrze udokumentowana14 kampania prowadzona przez firmę farmaceutyczną Merck dotycząca wprowadzonego do obrotu w Australii leku o nazwie Propecia. Substancją czynną jest w nim związek o nazwie finasteryd, a preparaty na jego bazie są wciąż dostępne w wielu krajach, w tym w Polsce, gdzie sprzedaje się je między innymi jako leki na łysienie typu męskiego. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych, kiedy Propecię wprowadzano na australijski rynek, była to jednak zupełna nowość. Merck wynajął wówczas globalną firmę marketingową Edelman, aby przeprowadziła kampanię nagłaśniającą negatywne skutki łysienia. Z czasem udało się udowodnić zaangażowanie firmy w powstanie wielu publikacji, na przykład artykułu w popularnej gazecie „The Australian”, w której opisywano wyniki „badań naukowych” na temat szkodliwych skutków łysienia. Wypadanie włosów – głosił artykuł – może prowadzić do ataków paniki i innych problemów psychicznych, a nawet utraty pracy. Firma Edelman opłaciła też reklamy na autobusach miejskich, na których przy zdjęciu łysego mężczyzny znajdował się napis „See your doctor”. Rzeczniczka firmy Merck zaprzeczyła, jakoby była to próba medykalizacji, i stwierdziła, że mężczyźni mają prawo wiedzieć o „naukowych sposobach powstrzymania łysienia”. I co, źle mówiła?

2.2 Siódmy miesiąc żałoby

Tendencja do patologizacji powszechnych problemów życiowych może dotyczyć również zjawisk psychicznych. Już we wstępie wspomniałem o tym, że tak naprawdę od psychologii i psychiatrii się zaczęło. Sytuacja jest tak skomplikowana, że będziemy musieli nieco bliżej przyjrzeć się zagadnieniu zdrowia psychicznego – na to jednak przyjdzie jeszcze czas. Na razie zajmijmy się samymi mechanizmami patologizacji. Najlepszym przykładem będzie zaburzenie określone w DSM mianem „prolonged grief disorder”(PGD); po polsku nazwę tej jednostki tłumaczy się jako „zespół przewlekłej żałoby”.

Psycholodzy i psychiatrzy od lat przestrzegali twórców klasyfikacji diagnostycznych przed uwzględnianiem w nich żałoby po śmierci kogoś bliskiego, a także przed diagnozowaniem u osób pogrążonych w żałobie jednego z licznych depresyjnych i „okołodepresyjnych” zaburzeń nastroju15. Przytoczmy może listę objawów „epizodu depresyjnego” z polskiej edycji ICD-10: obniżenie nastroju, ubytek energii, zmniejszenie aktywności, zmniejszone odczuwanie przyjemności, sen zwykle zaburzony, apetyt obniżony, ubytek masy ciała, utrata libido… Jeśli takie objawy utrzymują się powyżej dwóch tygodni, to w zależności od liczby tych objawów diagnozuje się łagodny, umiarkowany lub ciężki epizod depresyjny. Chyba że – co istotne – objawy te wystąpiły po śmierci bliskiej osoby. Wyjątek ten był wyraźnie wymieniony z nazwy zarówno w dziesiątej edycji ICD, jak i w czwartej edycji DSM. W najnowszych edycjach tych dwóch dokumentów pojawił się jednak – obok innych nowinek – PGD.

Jak się go diagnozuje? W ICD-11 czytamy: „Zespół przewlekłej żałoby to zaburzenie, w którym po śmierci partnera, rodzica, dziecka lub innej bliskiej osoby występuje utrzymująca się i wszechogarniająca żałoba charakteryzująca się tęsknotą za osobą zmarłą lub nieprzemijającym zaabsorbowaniem osobą zmarłą, czemu towarzyszy emocjonalny ból (na przykład smutek, poczucie winy, gniew, zaprzeczanie, obwinianie innych, trudność z zaakceptowaniem śmierci, uczucie, że utraciło się część siebie, niezdolność do doświadczania pozytywnego nastroju, otępienie emocjonalne, trudność w oddawaniu się aktywnościom społecznym i innym)”. Dodatkowa uwaga: objawy te mają się utrzymywać minimum sześć miesięcy i „wyraźnie przekraczać oczekiwane normy społeczne, kulturowe i religijne”. W ten sposób „zła żałoba” – kiedyś używało się też określenia „żałoba traumatyczna” albo „żałoba powikłana” (complicated grief) – w końcu znalazła swoje miejsce w kodach diagnostycznych.

Spójrzmy może na wyodrębnienie PGD z dwóch perspektyw. Żałoba, nawet trudna – argumentują przeciwnicy nowej diagnozy16 – nie jest „zaburzeniem”, lecz normalną reakcją na przygnębiające zdarzenie życiowe; co więcej, reakcją najzupełniej zdrową. Sam fakt, że coś jest nieprzyjemne, nie oznacza z definicji, że powinniśmy to coś od razu eliminować: czy naprawdę życie ludzkie musi się składać z samych radości? Pojawia się też niepokój o możliwy rozwój sytuacji w przyszłości: jeśli bowiem uznamy przedłużającą się żałobę po śmierci osoby bliskiej za zaburzenie, to dlaczego właściwie nie powinniśmy zrobić tego samego z żałobą po rozwodzie albo po rozstaniu?17 Do sprawy można też podejść od strony ekonomicznej: ile dodatkowych godzin terapii i leków antydepresyjnych generuje utworzenie nowej jednostki diagnostycznej?

W 1999 roku, w toku wczesnych przygotowań do wydzielenia PGD jako osobnej jednostki chorobowej, przeprowadzono badanie z udziałem trzystu sześciu osób w żałobie: wdów i wdowców, którzy stracili małżonka siedem miesięcy wcześniej18. Wiele z zadawanych wówczas pytań trafiło później na listę oficjalnych kryteriów diagnostycznych, które zacytowałem powyżej. Oto parę wyników: 68 procent badanych zgłaszało „tęsknotę i zaabsorbowanie osobą zmarłą”, 57 procent – uczucie osamotnienia, 35 procent – poczucie, że „życie jest puste i bez znaczenia bez osoby zmarłej”, 38 procent – „uczucie, że część mnie umarła po śmierci tej osoby”, 23 procent – zaburzenia snu, a 14 procent – otępienie. Tak więc przedstawia się „statystycznie normalna żałoba”, tymczasem większość tych objawów wygląda, jakby została żywcem wyjęta z ICD. Czy naprawdę żałoba to zaburzenie?

Choć na chłopski rozum bardzo łatwo jest zrozumieć krytyków nowej edycji ICD, spróbujmy oddać głos jej zwolennikom. Gdy opisujemy jakiekolwiek niepokojące zjawisko psychiczne, zawsze pojawia się pytanie, od którego konkretnie momentu domaga się ono interwencji medycznej. Nikt nie twierdzi wszak, że dzień po publikacji nowej edycji ICD na cmentarzach powinny stanąć automaty z pastylkami antydepresyjnymi. W kryteriach PGD mowa o „wyraźnym przekraczaniu norm społecznych”, a ponadto znajduje się tam długi passus podkreślający, że ze względu na kontekst kulturowy i religijny nawet znacząco dłuższy niż sześć miesięcy okres żałoby można uznać za zjawisko „normalne”. Ba, autorzy opisu rekomendują przeprowadzenie wywiadu z osobami z bliskiego otoczenia żałobnika, aby dowiedzieć się, czy zaobserwowana reakcja jest „spodziewana”, czy też jest w niej coś niepokojącego. W klasyfikacji wymieniono też wyraźne sygnały ostrzegawcze, takie jak choćby utrzymujące się myśli samobójcze. Z literatury medycznej wiadomo poza tym, że żałoba może się przemienić w „prawdziwe” zaburzenia depresyjne, wskutek których osoba chora nie jest już w stanie zaspokajać swoich podstawowych potrzeb.

Psychiatra Richard Bryant w 2018 roku podał łącznie sześć argumentów za utworzeniem jednostki PGD19. Istotę jego argumentacji można by ująć w kilku słowach: owszem, istnieje ogólnoludzkie zjawisko żałoby, którego nie powinniśmy medykalizować, ale z drugiej strony psychiatrzy i psycholodzy znają przypadki „niezdrowej żałoby”, która prowadzi do wymiernego pogorszenia jakości życia i przynosi negatywne skutki zdrowotne, a ponadto poddaje się leczeniu, w tym farmakologicznemu. Istnieje więc – twierdzi autor – pewna grupa ludzi, którzy autentycznie stają się „chorzy z żalu”.

Skomplikowane to wszystko. Po obiektywnym przyjrzeniu się głosom lekarzy bardzo trudno utrzymać jednostronne oburzenie na medykalizację żałoby. Przypuśćmy więc, że uwierzymy psychiatrom – w końcu to ich specjalizacja – którzy postanowili wydzielić PGD jako osobną jednostkę chorobową. Czy to zamyka sprawę? Oczywiście, że nie! Otwarte pozostaje będące kluczem do całego problemu pytanie, jak szeroko zastosuje się nową diagnozę. W ten sposób dotykamy trzeciego mechanizmu medykalizacji – zabawy statystykami.

2.3 Nie ma zdrowych ludzi

Zarówno w stale cytowanej przeze mnie przeglądówce z „BMJ”, jak i w wielu innych tekstach naukowych mowa o dwóch powiązanych zjawiskach: rozszerzaniu definicji chorób i zawyżaniu statystyk ich występowania. To powiązane ze sobą procesy, które przynoszą ten sam skutek: jest coraz więcej osób chorych i coraz mniej osób zdrowych, choć ludzie jako tacy się nie zmieniają.

Dobry przykład stanowi nadciśnienie tętnicze. W polskiej praktyce medycznej przyjmuje się, że dana osoba cierpi na nadciśnienie, gdy jej ciśnienie skurczowe przekracza 140 milimetrów słupa rtęci, a rozkurczowe – 90 milimetrów słupa rtęci[3]. Normę tę potwierdziło w 2003 roku Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, opierając się na opublikowanych w tym samym roku wytycznych dwóch europejskich towarzystw medycznych: Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC). Taką samą wartość graniczną przez długi czas przyjmowano również za oceanem i dopiero w 2017 roku jedenaście amerykańskich organizacji medycznych jednocześnie ogłosiło nową wartość graniczną dla nadciśnienia: 130/80 milimetrów słupa rtęci20. Kardiolog Paul Whelton, jeden z autorów nowej normy, oszacował, że nowa definicja objęła dodatkowych czternaście procent Amerykanów, czyli czterdzieści pięć milionów osób.

Zmiana ta jest o tyle interesująca, że zaangażowanie firm farmaceutycznych w proces podkręcenia normy było znane od lat. Już w 2006 roku „New York Times” donosił o aktywnościach trzech farmaceutycznych gigantów (Merck, Novartis i Sankyo) usilnie promujących tezę, że nadciśnienie powinno zostać przedefiniowane21. Udało się bezsprzecznie dowieść tylko kilku takich ruchów, między innymi wydania siedmiuset tysięcy dolarów na serię zorganizowanych dla lekarzy spotkań, podczas których – po wystawnym obiedzie – prezentowano nowinki z frontu badań nad nadciśnieniem. Dziennikarze śledczy wykazali też, że osoby przygotowujące te wystąpienia przyjęły korzyści majątkowe w zamian za zgodę na to, aby w trakcie spotkań promowana była szersza definicja nadciśnienia. Michael Alderman, jeden z byłych prezydentów Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (American Society of Hypertension, ASH), nazwał ten proces „monetyzacją medycyny”. Rozmiar amerykańskiego rynku leków na nadciśnienie oszacowano wówczas na siedemnaście miliardów dolarów.

Warto wspomnieć tu o pewnym charakterystycznym zjawisku: proces przeformułowania definicji nadciśnienia w Stanach Zjednoczonych poprzedzono dodatkowym, łagodzącym tę zmianę, krokiem pośrednim. W 2003 roku, również za namową lobby farmaceutycznego, amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia (National Institutes of Health, NIH) zaproponowały termin „przednadciśnienie” (pre-hypertension), obejmujący zakres ciśnień 120/80–140/90 milimetrów słupa rtęci[4]. Był to wyjątkowo podstępny ruch: ponieważ 120/80 milimetrów słupa rtęci to ciśnienie prawidłowe, w wyniku tej zmiany terminologicznej praktycznie każdy człowiek mający ciśnienie choćby nieznacznie przekraczające normę zaczął się kwalifikować jako „prawie chory”. Język ma w takich przypadkach gigantyczne znaczenie! Zauważmy przy okazji, że zgodnie z obowiązującym w Polsce nazewnictwem ciśnienie w zakresie 130/85–140/90 określa się jako „ciśnienie wysokie prawidłowe”, a zatem w sposób bardziej neutralny: zgodnie z logiką, dopóki ciśnienie nie jest nieprawidłowe, wciąż jest prawidłowe. Określenie „przednadciśnienie” sugeruje tymczasem, że dana osoba zmierza ku nadciśnieniu – a przecież nic na ten temat nie wiadomo; równie dobrze osoba ta może mieć z każdym miesiącem niższe ciśnienie! To przy okazji klarowny przykład zjawiska opisanego wyżej jako „przedstawianie czynników ryzyka jako chorób” – nieznacznie podniesione ciśnienie tętnicze nie jest jeszcze chorobą, tylko wynikiem pewnego pomiaru, który ma dopiero statystyczny związek z faktycznymi problemami medycznymi, a zatem stanowi właśnie „czynnik ryzyka”. Zastosujmy tę samą logikę („czynnik ryzyka jest chorobą”) z lekkim przymrużeniem oka: czyż szybka jazda motocyklem nie jest chorobą? Przecież – statystycznie rzecz biorąc – wiąże się z urazami!

Podobny proces manipulowania wartościami granicznymi nastąpił w przypadku nadwagi (swoją drogą, zauważmy, jak wiele opisywanych w tej książce patologicznych zjawisk terminologicznych i językowych dotyczy Stanów Zjednoczonych). W 1998 roku – za sprawą nowej definicji tego pojęcia przyjętej przez NIH – z dnia na dzień dwadzieścia pięć milionów Amerykanów wypadło poza zakres prawidłowej masy ciała22. Można by pomyśleć, że w tym konkretnym przypadku był to krok słuszny, ponieważ dzięki tej zmianie normy amerykańskie miały zostać ujednolicone z normami światowymi: w USA wcześniejszą granicą nadwagi był wskaźnik masy ciała, czyli BMI, wynoszący 27,8 – po korekcie jest to 25, tak jak w większości krajów świata. Ta zmiana prowokuje jednak ogólniejsze pytanie: jak bardzo wyśrubowane powinny być tego typu normy i definicje?

Wróćmy do jednego z cytatów otwierających ten rozdział: skoro tylko 4 procent osób na nic nie choruje, to aż 96 procent ludzi cierpi co najmniej na jedną z „oficjalnych” chorób lub ma jeden z objawów, które lekarz może zdiagnozować, nazwać i próbować wyleczyć. Cóż to za straszne choroby? W pewnym artykule opartym na wywiadach z lekarzami ogólnymi przedstawiono najczęściej wymieniane przez pacjentów „izolowane łagodne objawy”, to znaczy takie, którym nie towarzyszy żadna inna dolegliwość („izolowane”) i które nie wymagają hospitalizacji („łagodne”)23. Na liście znalazły się: zmęczenie, ból głowy i pleców, uczucie sztywności, wysypka, „objawy w górnych drogach oddechowych” (tak zwane przeziębienie), biegunka i zawroty głowy. Oszacowano, że w dowolnym okresie o długości 2–4 tygodni od 86 do 95 procent dorosłych osób doświadcza co najmniej jednego z tych objawów. Zachęcam czytelników tego tekstu do chwili autoanalizy, czy w ciągu ostatniego miesiąca zaznali którejś z tych dolegliwości.

Autorzy tej analizy oferują kilka obserwacji natury ogólnej. Po pierwsze, tego typu izolowane objawy w większości przypadków nie mają związku z żadną poważną chorobą i – o ile się nie utrzymują lub nie pogarszają – nie wymagają jakiejkolwiek interwencji medycznej. Po drugie, częstość zgłaszania tego typu objawów w ciągu ostatnich trzydziestu–czterdziestu lat (a artykuł opublikowano w 1995 roku!) wyraźnie wzrastała; autorzy interpretują to tak, że ludzie coraz gorzej znoszą „drobne dolegliwości życia” i chcą szybko i „profesjonalnie” się ich pozbyć. Oto cytat z artykułu: „Coraz więcej pacjentów zaczyna zachowywać się jak konsumenci”. Tę ostatnią uwagę można szybko zestawić z gigantycznymi wynikami sprzedaży leków na receptę, bez recepty i suplementów diety w naszym kraju. W 2019 roku Polacy kupili 722 miliony opakowań leków na receptę, 790 milionów opakowańleków bez recepty24 i około 215 milionów opakowań suplementów diety: co daje łącznie 45 opakowań rocznie na osobę, od noworodków po starców25.

Cel firm farmaceutycznych jest oczywisty: sprawić, by jak najwięcej osób uznało, że potrzebuje leków. Innymi słowy, chodzi im więc o to, by przekonać jak najwięcej osób, że są chore. Przedstawione wyżej statystyki to miód na ich serce, a gdy trzeba, chętnie wyprodukują swoje własne liczby, zawyżając do granic możliwości rzekomą częstość występowania rozmaitych dolegliwości. To zresztą zjawisko znacznie ogólniejsze, o którym mówią od dekad statystycy, a ja wspominam o nim od czasu do czasu w tej książce: aktywiści, lobbyści i inne osoby zawodowo zainteresowane jakimś zjawiskiem społecznym zawsze zawyżają statystyki występowania tegoż zjawiska26.

W wielokrotnie cytowanym tu przeze mnie artykule z „BMJ” omówiono świetnie udokumentowany przypadek kampanii reklamowej leku na problemy z erekcją. Stanowi on zresztą kolejny przykład medykalizacji powszechnych procesów życiowych: czy rzeczywiście każdy siedemdziesięciolatek musi nie tylko mieć bujną czuprynę, ale też osiągać potężne erekcje, kiedy tylko przyjdzie mu na to ochota? To pod względem biologicznym tak samo absurdalne jak stawianie tego rodzaju wymagań dwumiesięcznym dzieciom. Wróćmy jednak do kampanii. Obok klasycznego zdjęcia zasmuconej pary, smętnie posadzonej po dwóch stronach opustoszałego łóżka, znalazła się tam informacja, że 39 procent mężczyzn ma problemy z erekcją. Zaglądając do przywołanego drobnym druczkiem badania27, przekonujemy się jednak, że odsetek ten otrzymano po zsumowaniu wyników we wszystkich kategoriach, w tym wśród mężczyzn, którzy zgłaszają problemy z erekcją tylko „okazjonalnie”, a ponadto średnia wieku osób zgłaszających trwałe problemy wyniosła siedemdziesiąt jeden lat. Z innego badania wynika, że problemy z erekcją ma tylko 3 procent czterdziestolatków, za to 64 procent siedemdziesięciolatków28. Nic zaskakującego – chciałoby się powiedzieć – a zauważmy, że już samo użycie terminu „problemy z erekcją” stanowi przejaw medykalizacji. „Problemy” ma tylko ten, komu marzą się erekcje do ostatnich dni życia, pozostali zaś mogą ze spokojem przyjąć filozoficzne nastawienie Starszych Panów: „To że będzie się dotkniętym / przez dla płci indyferentyzm / To nie znaczy jeszcze żeć / Miłych wrażeń nie da płeć” – i „problem” sam zniknie.

2.4 Skutki uboczne

Z naszych dotychczasowych rozważań na temat medykalizacji wyłania się obraz społeczeństwa, które – trochę za namową sprzedawców produktów farmaceutycznych, a trochę z powodu coraz bardziej wyśrubowanej gonitwy za zdrowiem idealnym – tak poszerza liczbę i zakres chorób, że nikt lub prawie nikt nie jest już zdrowy. Zanim jednak oddamy się całkowicie konstruowaniu dystopii, zastanówmy się przez chwilę, czy proces ten przynosi nam jakieś korzyści.

Można by przecież stwierdzić, że ostrożności nigdy dość. Czy nawet jeśli uznamy połowę ludzi za „prawie nadciśnieniowców” i „prawie otyłych”, wyrządzimy im w ten sposób jakąś krzywdę? Niech pójdą do lekarza, niech łykają leki na nadciśnienie, niech próbują diet, niech zmienią swój styl życia: im więcej osób przekonamy, że są chore, tym więcej z nich będzie się starać o poprawę własnego zdrowia. Ba, przypuszczam, że cytowane w poprzedniej części rozdziału wyniki dotyczące „izolowanych objawów” wywołały u niektórych czytelników ukłucie niepokoju: ileż to poważnych chorób rozpoczęło się od sporadycznych, niegroźnych zawrotów głowy zbywanych przez lekarza domowego i zajadanych tabletkami? Postawmy więc pytanie wprost: czy gdybyśmy każdy objaw odbiegający od ideału zdrowia zgłaszali, badali i potencjalnie leczyli, coś byśmy na tym stracili?

W idealnym świecie odpowiedź na to pytanie byłaby przecząca. Są jednak co najmniej dwa powody, dla których w tym idealnym świecie nie żyjemy.

Po pierwsze, ekonomia: nie da się zorganizować publicznej opieki zdrowotnej tak, aby nadążała za naszym rosnącym apetytem na diagnozowanie coraz bardziej nieuchwytnych symptomów. Ekonomiści zajmujący się medycyną posługują się szeregiem modeli i współczynników pozwalających racjonalnie gospodarować skończonymi zasobami: ludzkimi, finansowymi i czasowymi. Nie potrzeba jednak specjalistycznego wykształcenia, by pojąć, że zasoby te są ograniczone w zestawieniu z potrzebami społeczeństwa, które chciałoby zgłaszać się do lekarza z każdym problemem, nawet jeśli katalog tych problemów wyczerpywałaby klasyfikacja ICD. Wróćmy do cytowanej już wyżej statystyki, że praktycznie każdy dorosły człowiek przynajmniej raz w miesiącu doświadcza jakiegoś „izolowanego objawu”, i pobawmy się trochę liczbami.

W Polsce mieszka obecnie 31 milionów dorosłych osób. Niech każda z nich zgłosi się do lekarza raz w miesiącu z jakimś symptomem i niech cała wizyta trwa 5 minut. Daje to łącznie 155 milionów minut; po rozdzieleniu ich równo pomiędzy wszystkich polskich lekarzy (których jest około 140 tysięcy) otrzymujemy wynik 1107 minut na lekarza, czyli ponad 18 godzin miesięcznie – a to przy założeniu, że wszyscy medycy rzucą natychmiast swoje specjalizacje i zamienią się w lekarzy rodzinnych. Jeśli chcemy być realistami, powinniśmy więc chyba przyjąć, że owo dodatkowe obciążenie diagnostyczne spada właśnie na barki lekarzy pierwszego kontaktu, którzy stanowią 9 procent całej społeczności lekarskiej. W takim przypadku owo naprawdę „skromne” zapotrzebowanie na 5 minut konsultacji lekarskiej raz na miesiąc przekłada się na 205 dodatkowych godzin pracy miesięcznie, czyli 7 godzin codziennych konsultacji, dzień w dzień, podzielonych na pięciominutowe rozmowy na temat bólu głowy i mięśni, osłabienia, drętwienia, biegunki, rozdrażnienia i niepokoju. Oczywiście przynajmniej część tych „izolowanych objawów” faktycznie może świadczyć o czymś poważnym. Tylko czy w ciągu 5 minut da się to w ogóle rozstrzygnąć? Tak naprawdę, gdybyśmy rzeczywiście chcieli się dowiedzieć, czego objawem jest każdy ból głowy i każde rozwolnienie w Polsce, musielibyśmy jeszcze dorzucić do naszych obliczeń koszt (ludzki, czasowy i finansowy) badań diagnostycznych.

Wygląda na to, że pogoń za zdrowiem idealnym to ślepa uliczka; przynajmniej o tyle, o ile interesuje nas „medykalizacja profesjonalna”. To jednak niejedyna droga dla człowieka, którego medialne kampanie reklamowe przekonały, że każdy ból głowy, osłabienie, niespokojne nogi, potliwe ręce i katar wymagają interwencji medycznej. Cytowałem już dane, z których wynika, że przeciętny człowiek kupuje 45 opakowań leków i suplementów diety rocznie, czyli średnio 3–4 opakowania miesięcznie. Liczba ta rośnie znacznie szybciej od liczby lekarzy. Oto i rozwiązanie zagadki: jednym z ujść dla rosnącego parcia ku zdrowiu idealnemu jest prywatny, nieprofesjonalny proces „faszerowania się lekami”. Tutaj dopiero ujawnia się potęga medykalizacji – tym chętniej pobiegniemy do apteki, im silniej będziemy przekonani, że mamy do czynienia z problemem medycznym. Każda plamka na twarzy to trądzik, każdy problem żołądkowy to zespół jelita drażliwego, a każda źle przespana noc to bezsenność. Zauważmy przy okazji, że wszystkie produkty farmaceutyczne nieodmiennie są nam polecane przez „lekarzy”, a najbardziej typowy schemat reklamy telewizyjnej opiera się na wizycie u „specjalisty”. Dwudziestosekundowy klip pełni więc funkcję minimalnej porady lekarskiej: „lekarz” przekonuje „pacjenta”, że opisywane przez niego objawy (z którymi my, siedzący przed ekranami, od razu się utożsamiamy) to oznaka choroby, a odpowiedzią na nią jest lekarstwo. Z tego powodu zresztą najmocniej bici są po łapach sprzedawcy suplementów diety, których – zgodnie z polskim prawem – nie można reklamować jako „rozwiązujących problem zdrowotny”, lecz tylko jako „podtrzymujące stan zdrowia”.

W 2017 roku Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów (UOKiK) nałożył na Aflofarm, największego polskiego producenta suplementów diety, karę w wysokości 25,8 miliona złotych. W długim dokumencie opisującym batalię UOKiK-u z przedstawicielami Aflofarmu szczegółowo wykazano, iż reklama suplementów diety RenoPuren Zatoki HOT i RenoPuren Zatoki Junior „sugerowała i stwarzała wrażenie, że produkt ten posiada właściwości lecznicze”29 (podczas gdy, jako suplement diety, jest de facto środkiem spożywczym, jak oregano). Warto się dowiedzieć, jakie objawy „choroby” przedstawione zostały w reklamach tych dwóch produktów: ich bohaterka, pani Jola, „źle się czuje, skarży się na dolegliwości związane z zatokami (nie może pracować, pojawia się ryzyko odwołania umówionych wizyt)”. Tymczasem po spożyciu środka RenoPuren „dolegliwości ustępują – pani Jola czuje się dobrze (uśmiecha się, z jej twarzy zniknął grymas wskazujący na ból), nie ma konieczności odwoływania umówionych wizyt”. Między innymi za to właśnie (bo poszło też o rozmiar czcionki w dopiskach drobnym druczkiem) UOKiK nałożył karę na Aflofarm. Podobny obraz wyłania się z innych tego typu decyzji, na przykład dotyczącej kary wlepionej za reklamę innego przeboju ze stajni Aflofarm, żelków Magmisie30, sugerującą, że żelki te rozwiązują problemy dziecka z „aktywnością fizyczną, koncentracją czy rozdrażnieniem” (tutaj w roli eksperta wystąpiła niejaka „Joanna Filipczak, pedagog szkolny”). Znów ten sam schemat: choroba–lekarstwo.

Reszta tekstu dostępna w regularnej sprzedaży.

Przypisy końcowe

Choroba

Przypisy

WYDAWNICTWO CZARNE sp. z o.o.

czarne.com.pl

Wydawnictwo Czarne

@wydawnictwoczarne

Sekretariat i dział sprzedaży:

ul. Węgierska 25A, 38-300 Gorlice

tel. +48 18 353 58 93

Redakcja: Wołowiec 11, 38-307 Sękowa

Dział promocji:

al. Jana Pawła II 45A lok. 56

01-008 Warszawa

tel. +48 22 621 10 48

Opracowanie publikacji: d2d.pl

ul. Sienkiewicza 9/14, 30-033 Kraków

tel. +48 12 432 08 52, e-mail: [email protected]

Wołowiec 2022

Wydanie I