Katastrofy Boeinga 737 Classic (300/400/500) ebook

Katastrofy Boeinga 737 Classic (300/400/500)

Artur Wodzyńskikatastrofylotnicze.comfb/katastrofylotnicze

Wstęp

Mam przyjemność oddać w ręce zainteresowanych lotnictwem czytelników e-booka opisującego pięć katastrof Boeinga 737 Classic (wersje -300, -400 oraz -500). Publikacja jest rozwinięciem mojego istniejącego od listopada 2018 r. projektu – strony “Katastrofy lotnicze” na portalu Facebook, gdzie opisuję w formie krótkich notatek przyczyny, przebieg i skutki wypadków lotniczych. Pod koniec 2021 r. pojawiła się idea stworzenia dłuższych analiz, a efektem jej realizacji jest niniejszy e-book.

Egzemplarze wszystkich wersji Boeinga 737 Classic uległy ponad dwudziestu wypadkom z ofiarami śmiertelnymi, dlatego też niezbędne było dokonanie wyboru. Liczbę pięciu analiz uznałem za optymalną do debiutanckiej publikacji. Kryteria selekcji były całkowicie uznanione z mojej strony – opisałem te katastrofy, które wzbudziły moje zainteresowanie, a przy tym były w mojej ocenie mniej znane polskiemu odbiorcy. Wyjątkiem od tej reguły jest oczywiście głośny wypadek samolotu British Midland z 1989 r. Z uwagi na fakt, iż była to pierwsza w ogóle katastrofa Boeinga 737 Classic z ofiarami śmiertelnymi, zdecydowałem, że jej analiza powinna zostać przeprowadzona.

Rozdziały przygotowane zostały według generalnego schematu – wstęp omawiający historię przewoźnika, samolotu oraz załogi, relacja z przebiegu feralnego lotu z przytoczonymi rozmowami pilotów w kokpicie, oraz analiza przyczyn i skutków katastrofy. Trzeba zaznaczyć, że poszczególne rozdziały nie są streszczeniami raportów końcowych i nie aspirują do omówienia każdego, najdrobniejszego szczegółu danego zdarzenia. Również przytoczone rozmowy pilotów nie są dokładnymi transkrypcjami z pokładowego rejestratora. Dla zachowania płynności narracji konieczna była pewna kompresja tudzież kompilacja dostępnego materiału, która jednak nie pomija żadnego istotnego aspektu danej katastrofy.

Wykorzystane źródła to przede wszystkim raporty końcowe opracowane przez agencje badające wypadki lotnicze w poszczególnych państwach, ale też publikacje innych autorów z dziedziny bezpieczeństwa lotniczego oraz informacje wyszukane w zasobach sieci elektronicznych. W niektórych przypadkach jest to szerszy obraz, w niektórych nieco węższy – jedne państwa ujawniają bowiem mniej, a inne więcej szczegółów odnośnie wypadków lotniczych. W każdym rozdziale dążyłem jednak do skonstruowania jak najpełniejszej analizy i myślę, że efekt końcowy spełni oczekiwania czytelników.

Błędna Diagnoza

Katastrofa lotu British Midland Airways 92

– 8 stycznia 1989 r.

Boeing 737-400 linii British Midland Airways o rejestracji G-OBMM na lotnisku w Faro w 1992 r. 8 stycznia 1989 r. koło miejscowości Kegworth w Wielkiej Brytanii katastrofie uległa siostrzana jednostka – Boeing 737-400 o rejestracji G-OBME. Autor: Pedro Aragão. Źródło: Wikimedia Commons.

8 stycznia 1989 r., w czasie lotu z Londynu do Belfastu, nowy Boeing 737-400 linii British Midland Airways niespodziewanie utracił ciąg w obydwu silnikach. Nie był to pierwszy taki przypadek w lotnictwie cywilnym, dochodziło już bowiem do podobnych sytuacji, ale tym razem wydarzyło się coś wyjątkowego: silniki nie uległy awarii jednocześnie, ale jeden po drugim, w sporym odstępie czasu. Załoga usiłowała doprowadzić samolot do lotniska East Midlands, lecz pozbawiona mocy maszyna traciła wysokość w zbyt szybkim tempie. Pas znajdował się już w zasięgu wzroku, ale rejs 92 nigdy do niego nie dotarł. Samolot uderzył o ziemię tuż przy autostradzie M1, a po chwili rozbił się o nasyp po jej drugiej stronie. Kiedy zakończyła się akcja ratunkowa śledztwo w sprawie wypadku podjęła brytyjska komisja badania wypadków lotniczych – AAIB. Przyniosło ono nieoczekiwane wyniki: jak ustalili eksperci, to nie awaria silników, ale działania załogi były decydującym czynnikiem w łańcuchu wydarzeń. O katastrofie przesądził zdumiewający błąd, który, jak mogło się wydawać, nie miał prawa przydarzyć się żadnemu pilotowi w epoce nowoczesnych samolotów i cyfrowych instrumentów w kokpicie.

Trasa lotu Londyn–Belfast. Na podstawie Google Maps.

Linia British Midland Airways powstała w 1938 r. jako szkoła lotnicza Air Schools Limited. Po wojnie rozpoczęła komercyjne loty z pasażerami z lotniska Heathrow, a w 1964 r. przyjęła nazwę British Midland Airways. W latach siedemdziesiątych wprowadziła do użytku odrzutowce, wśród nich BAC-111 i Boeingi 707. Interes się rozkręcał, toteż dekadę później przewoźnik postanowił odświeżyć swoją flotę i w 1986 r. zakupił pierwsze Boeingi 737-200. W 1987 r. British Midland nabyła aż 13 Boeingów 737-300, a rok później 8 jeszcze nowocześniejszych Boeingów 737-400.

Wieczorem 8 stycznia 1989 r. Boeing 737-400 linii British Midland (rejestracja G-OBME) szykował się do rejsu z lotniska Heathrow w Londynie do Belfastu. W kokpicie zasiadło dwóch dobrze wyszkolonych pilotów: 43-letni kapitan Kevin Hunt latał od ponad 20 lat, a oprócz Boeinga 737 był także certyfikowany do operowania takimi maszynami jak BAC-111, DC-9 czy Fokker F-27. Jego łączny nalot wynosił 13 176 godzin, w tym 763 na Boeingu 737. Pierwszy oficer, 39-letni David McClelland nim przesiadł się na Boeinga 737 spędził wiele godzin za sterami mniejszych maszyn turbośmigłowych i w ciągu swej niemal sześcioletniej kariery uzbierał przyzwoite 3 290 godzin nalotu, z czego 192 na Boeingu 737. Był to ich trzeci lot tego dnia – wcześniej zdążyli już raz polecieć na tej samej trasie z Londynu do Belfastu i wrócić. Wraz z nimi na pokład weszło jeszcze sześcioro stewardów i stewardes oraz 118 pasażerów. Samolot był niemal jak spod igły – certyfikat dopuszczający do użytku uzyskał w listopadzie 1988 r. i do 8 stycznia 1989 r. wylatał zaledwie 521 godzin.

Kołowanie, rozbieg i start lotu nr 92 (wykonany o godzinie 19.52) przebiegły całkowicie rutynowo. Pogoda nie była tego dnia idealna, ale nie stwarzała też problemów – lekki deszcz, niewielkie zachmurzenie i temperatura w okolicach 9 stopni Celsjusza. Załoga wzniosła się na 6000 stóp, potem otrzymała zgodę na wznoszenie do poziomu 120 (12000 stóp) a następnie do przelotowego poziomu 350 (35000 stóp) na kursie do radiolatarni VOR Trent. O godzinie 20.05, trzynaście minut od startu, Boeing przecinał wysokość 28300 stóp. Raptem samolotem zaczęły wstrząsać mocne wibracje. Jednocześnie piloci poczuli mieszankę nieprzyjemnych zapachów: spalonej gumy, oleju, rozgrzanego metalu i – co najbardziej niepokojące – dymu. Nie włączył się jednak alarm pożaru w żadnym z systemów. Hunt i McClelland spojrzeli po sobie, zdezorientowani.

„Wow” mruknął McClelland.

„Czujesz?” zapytał kapitan.

„Czy to dym?”

Hunt wyłączył autopilota i przejął ręczne sterowanie. Przyglądał się instrumentom, ale z powodu wibracji nie był w stanie odczytać z nich żadnych wskazań, które pozwoliłyby mu zdiagnozować przyczynę wstrząsów.  

„To chyba jeden z silników?” odezwał się po chwili. McClellanda mocno niepokoił tymczasem zapach spalenizny i dym.

„Chyba mamy pożar!” stwierdził

„Który silnik?”

Pierwszy oficer wpatrzył się we wskaźnik wibracji w silnikach na tablicy instrumentów, która wraz z całym kadłubem trzęsła się tak mocno, iż trudno było cokolwiek odczytać; widok był zupełnie zamazany.

„To leee…” powiedział z wahaniem, ale ułamek sekundy później zmienił zdanie „Nie, prawy!” 

„Ok, zmniejszamy ciąg” zakomenderował kapitan Hunt.

„Zmniejszam”.

McClelland cofnął dźwignię prawego silnika aż na bieg jałowy wyłączając przy okazji automatyczną przepustnicę. Po chwili wibracje ustały. Nieprzyjemne zapachy też zaczęły zanikać.

Wyglądało na to, że udało im się zażegnać bezpośrednie niebezpieczeństwo, ale wciąż istniała możliwość, że w silniku trwa nie wykryty przez czujniki pożar. W tej sytuacji najrozsądniejszym wyjściem było szybkie lądowanie.

„Tu Midland 92, mamy chyba pożar silnika, chcemy lądować w East Midland” nadał przez radio komunikat McClelland. Od tego lotniska maszynę dzieliło tylko 15 minut lotu.

„Wyłączamy prawy” zadecydował kapitan. Nim jednak pierwszy officer mógł rozpocząć listę kontrolną do tego zadania, Hunt zmienił zdanie. „Chyba już pracuje dobrze’ oznajmił z ulgą ‘Zobaczymy jak będzie dalej”.

„Wolałbym zacząć procedurę wyłączania… Wydaje się, że jest już stabilnie, ale dalej czuć dym” stwierdził z niepokojem w głosie McClelland. W tym czasie Hunt połączył się na innej częstotliwości z centrum operacyjnym linii British Midland i poinformował je o zaistniałej sytuacji. W odpowiedzi dyspozytorzy nadali krótki komunikat: „Odlatujcie do East Midland”.

Korzystając z chwilowej przerwy w korespondencji radiowej, kapitan Hunt w ramach środków ostrożności podjął ostateczną decyzję o zupełnym wyłączeniu prawego silnika. McClelland pospiesznie wykonał więc stosowną procedurę.

Kiedy pierwszy oficer zakończył czynności przy wyłączaniu silnika nr 2, zapach dymu zaczął zupełnie zanikać. To utwierdziło kapitana w przekonaniu, że podjęli właściwe działania – pamiętał bowiem z poprzednich lotów na Boeingu 737-300, że system wentylacji czerpie powietrze tłoczone do kabiny pasażerskiej właśnie z prawego silnika. Hunt wezwał szefa personelu pokładowego.

„Czy w kabinie czuć było dym?” zapytał, kiedy steward wszedł do kokpitu.

 „Tak, było czuć”

Kapitan nakazał zebrać śmieci i przygotować kabinę do lądowania. Szef personelu wyszedł, żeby wykonać to polecenie, ale w minutę później wrócił do kokpitu.

„Nie chcę zawracać głowy, kapitanie, ale… pasażerowie bardzo mocno panikują”. Hunt postanowił ich uspokoić i sięgnął po mikrofon połączony z pokładowym systemem nagłośnienia.

„Panie i panowie, mieliśmy problem z prawym silnikiem. Wyłączyliśmy go i kierujemy się na lotnisko East Midlands. Powinniśmy tam wylądować za około 10 minut”.

Załoga zaczęła przygotowania do lądowania. Kontrola ruchu lotniczego podała kurs na lokalizer pasa 27. Kapitan w dalszym ciągu sterował ręcznie, co całkowicie pochłaniało jego uwagę. Pierwszy oficer zajmował się komunikacją radiową, sprawdzał pogodę na lotnisku i starał się zaprogramować system kierowania lotem do lądowania w East Midlands. Załoga była więc bardzo zajęta. McClelland przez kilka minut miał problem z wprowadzeniem nowego kursu do komputera pokładowego. Sytuacja, choć nie pozbawiona napięcia, zdawała się jednak być pod kontrolą. Pogoda na lotnisku East Midlands pozwalała na bezpieczne lądowanie: wiatr wiejący z siłą 10 węzłów z kierunku 250, widzialność 10 km, podstawa chmur na 1700 stopach.

Pilotów British Midland uczono w trakcie szkolenia, aby w przypadku awarii po wykonaniu najpilniejszych czynności raz jeszcze przeanalizowali sytuację i upewnili się, że podjęte działania są optymalne. Kapitan Hunt korzystając z chwilowego uspokojenia postanowił zainicjować taką ocenę.

„Jakie dokładnie mieliśmy wskazania przyrządów?” zapytał McClellanda „Gwałtowne wibracje kadłuba, dym…”.

Dyskusja nie zdążyła się jednak rozwinąć, gdyż przez radio nadeszło kolejne zezwolenie od kontrolera, tym razem na zniżanie do poziomu 040 oraz na zmianę częstotliwości tak, aby skontaktować się z kontrolą zbliżania East Midlands. Pilotów ponownie pochłonęły czynności związane z przygotowaniem podejścia i nie wrócili do przerwanej rozmowy o awarii. Pierwszy oficer przystąpił do odczytywania listy kontrolnej lądowania z jednym silnikiem. Samolot stopniowo się zniżał. W odległości nieco ponad 4 mil od progu pasa, nad zewnętrznym markerem na wysokości 2000 stóp, kapitan polecił wysunąć podwozie i klapy do pozycji 15. W takiej konfiguracji utrzymanie właściwej prędkości wymagało zwiększenia mocy. Kapitan przesunął więc do przodu dźwignię zamocowanego pod lewym skrzydłem silnika nr 1, zwiększając jego obroty.

Niemal natychmiast powróciły wibracje. Lewy silnik zaczął tracić moc, która na wysokości 900 stóp spadła praktycznie do zera, a w kokpicie rozbrzmiał dzwonek alarmowy ostrzegający o jego pożarze.

„Spróbuj uruchomić drugi” rozkazał natychmiast kapitan. W tym momencie musiał sobie uświadomić, że ich pierwsza diagnoza była błędna – to lewy silnik sprawiał problem, a nie prawy. Pierwszy oficer przystąpił do procedury rozruchu prawego silnika, ale bez powodzenia. Boeing 737 leciał teraz pozbawiony napędu – jeden silnik nie działał, a drugi płonął. Kapitan nakazał jednak McClellandowi nie uruchamiać procedury gaszenia pożaru w lewym silniku – miał nadzieję, że mimo awarii wciąż jeszcze generuje on choćby minimalną dawkę ciągu.

Pas lotniska East Midlands był już w zasięgu wzroku. Hunt zorientował się, że szybko tracą wysokość. Przyciągnął stery, aby unieść dziób i wydłużyć szybowanie. Mimo to maszyna opadła poniżej prawidłowej ścieżki zniżania. To natychmiast spowodowało nowy alarm – tym razem GPWS (Ground Proximity Warning System) – system ostrzegającego o bliskości ziemi.

„Pull up, pull up, terrain”.

Kapitan Hunt widział już, że nie dociągną do pasa. Sięgnął po słuchawkę systemu nagłośnienia pokładowego.

„Przygotować się do lądowania awaryjnego” powtórzył dwukrotnie, zwracając się do przerażonych pasażerów.

Dwie sekundy później, o godzinie 20.24, kiedy prędkość spadła do zaledwie 125 węzłów, wolant zaczął się trząść, ostrzegając o nieuchronnym przeciągnięciu. Osiem sekund później Boeing 737 z dziobiem uniesionym pod kątem 13 stopni w górę i z prędkością 108 węzłów uderzył ogonem, a następnie podwoziem głównym o ziemię. Siła kolizji oderwała podwozie, a maszyna odbiła się od ziemi. Następnie ścięła drzewa rosnące przy autostradzie M1, przeleciała nad ośmiopasową jezdnią i rozbiła się z ogromną siłą o położony po jej drugiej stronie zalesiony nasyp. Samolot rozpadł się na kawałki, ale nie doszło do eksplozji. Co niezwykłe, mimo dużego natężenia ruchu na autostradzie, żaden z samochodów nie znalazł się na drodze maszyny. Przyczyniła się do tego przytomna postawa kilku kierowców, którzy widząc nisko lecący samolot zrozumieli, że coś jest nie tak, zwolnili i uruchomili swoje światła awaryjne aby ostrzec jadące za nimi auta.

Wrak lotu British Midland 92 na nasypie koło autostrady M1. Autor: AAIB. Źródło: Wikimedia Commons.

Ekipy ratunkowe szybko zjawiły się na miejscu wypadku i zaczęły wydobywanie rozbitków. Siła uderzenia była na tyle duża, że 39 ze 126 obecnych na pokładzie osób zginęło w katastrofie. Podłoga w kabinie pasażerskiej zapadła się, a praktycznie wszyscy, którzy przeżyli, byli lżej lub ciężej ranni. Wiele osób odniosło obrażenia głowy, kiedy w momencie zderzenia bagaże powypadały ze schowków. Kapitan Hunt miał złamany kręgosłup i mocno poranione nogi. Pierwszy officer McClelland również odniósł poważne obrażenia. 14 osób zdołało wydostać się z wraku o własnych siłach. Akcja ratunkowa była utrudniona z powodu rozbicia samolotu na stromym nasypie – strażacy musieli przywiązać elementy kadłuba linami do drzew aby zapobiec ich zsunięciu i przygnieceniu uwięzionych pasażerów. Ostatni ranny został wydobyty z wraku o godzinie 4.20 nad ranem 9 stycznia 1989 r., ponad osiem godzin od kraksy. Już po przewiezieniu do szpitala zmarło kolejnych 8 rozbitków, podnosząc bilans ofiar katastrofy do 47 osób.

Na miejscu wypadku rychło zjawili się śledczy z brytyjskiej AAIB (Air Accidents Investigation Branch – Wydział Badania Wypadków Lotniczych). Obaj piloci przeżyli, jednak przesłuchanie musiało poczekać do momentu, aż dojdą do siebie w szpitalu. Rejestratory pokładowe przetrwały zderzenie w stosunkowo dobrym stanie i odczytanie ich zapisu stanowiło kwestię czasu. Ślady uderzenia w ziemię wskazywały, że załoga niemalże do ostatniej chwili utrzymywała kontrolę nad maszyną. Śledztwo postawiło trzy zasadnicze pytania: dlaczego oba silniki zawiodły, czy załoga zareagowała prawidłowo i czy mogła uniknąć katastrofy oraz czy śmiertelne żniwo wśród pasażerów mogło być mniejsze.

Już jedno z pierwszych odkryć które przyniosła analiza wraku i zawartości zapisów rejestratorów poruszyło śledczych. Potwierdzono, że w chwili uderzenia żaden z silników nie generował ciągu, ale wbrew temu, co sądzili piloci, pierwotnie doszło do awarii nie w prawym, a w lewym silniku. Jakim więc cudem załoga uznała, że należy wyłączyć w pełni sprawny prawy silnik?

Jak się okazało, nowa wersja Boeinga 737-400 różniła się pewnymi szczegółami od wersji 737-300, na której dotychczas latali Hunt i McClelland. Różnice były na tyle nieznaczne, że przepisy nie wymagały pełnego kursu na rating (tak było zresztą ze wszystkimi wersjami 737). Zorganizowano jedynie jednodniowe teoretyczne szkolenie, które piloci odbyli 17 października 1988 r. i które nie uwzględniało przeprowadzenia sesji na symulatorze (wersja -400 weszła zresztą do użytku tak niedawno, że British Midland nie jeszcze nim nie dysponowały). W wersji -300 i wcześniejszych powietrze wtłaczane do kokpitu pochodziło z lewego silnika, a do kabiny pasażerskiej z prawego silnika. Szkolenie pozwalające przejść do latania na wersji -400 nie uwzględniło jednak informacji, że w tym samolocie powietrze w kabinie pochodzi zarówno z prawego, jak i z lewego silnika. Kapitan Hunt wylatał na wersji -400 zaledwie 23 godziny, a pierwszy oficer McClelland 53 godziny. Mieli więc na niej stosunkowo niewielkie doświadczenie i nie mieli też okazji zetknąć się z informacją o tej zmianie w toku służby operacyjnej. Czując w kokpicie dym i sądząc, że pochodzi on z kabiny pasażerskiej, kapitan Hunt na podstawie dotychczasowego doświadczenia na 737 miał prawo założyć, że to właśnie prawy silnik uległ awarii.

Samo założenie to jednak za mało, aby podjąć tak ważną decyzję jak wyłączenie silnika. Czemu więc kapitan źle ocenił sytuację? Odpowiedź jest dość prosta: bo tak zameldował mu pierwszy oficer. McClelland być może pomyślał to samo co kapitan, ale miał przed sobą panel z przyrządami i pełniąc obowiązki pilota monitorującego powinien był dokładnie zweryfikować ich wskazania przed zameldowaniem o awarii. Dlaczego więc popełnił tak tragiczną w skutkach pomyłkę? Jak już wspomniano, silne wibracje bardzo utrudniały odczytanie czegokolwiek ze wskaźników, a obraz był zamazany. Co więcej, wersja -400 była pierwszym samolotem z rodziny Boeingów 737, w której zastosowano tak zwany szklany kokpit. W starszych modelach mierniki były analogowe – niczym tradycyjny zegarek składały się z tarczy i poruszającej się środku wskazówki. W wersji -400 wszystkie wskazania przyrządów zaopatrzono już w wyświetlacze cyfrowe, gdzie wskazówki znajdowały się na zewnątrz tarczy, były też znacznie cieńsze i trudniejsze do dostrzeżenia. Wprawdzie przejście z przyrządów analogowych na cyfrowe stanowiło główny temat omawiany na szkoleniu w październiku 1988 r., ale Hunt i McClelland latali na wersji -400 od zaledwie nieco ponad dwóch miesięcy i z pewnością nie byli jeszcze w pełni przyzwyczajeni do nowych, cyfrowych wskaźników. Trudno było oczekiwać, że będą odczytywać ich wskazania równie szybko i intuicyjnie jak analogowe, z których korzystali latami, tym bardziej, że nie zapewniono im żadnych ćwiczeń na symulatorze z nowym systemem wskaźników. Śledczy brytyjskiej AAIB przeprowadzili ankietę wśród brytyjskich pilotów Boeingów 737-400, w której poprosili o ocenę czytelności wskazań cyfrowych wyświetlaczy. Wprawdzie tylko 10% ankietowanych przyznało, że miało problem z szybkim odczytaniem informacji, ale większość odnotowała, że ruch wskazówki cyfrowej był skokowy, a nie ciągły jak wskazówki analogowej, a tym samym w znacznie mniejszym stopniu przyciągał wzrok.