Zrozumieć insulinooporność. Wydanie drugie – zaktualizowane i uzupełnione ebook

Droga Pa­cjentko, Drogi Pa­cjen­cie

Je­żeli je­steś osobą zdrową, która od­czuwa prze­wle­kłe zmę­cze­nie, brak ener­gii, nad­mierną sen­ność i tyje po­mimo ogra­ni­cza­nia liczby ka­lo­rii – prze­czy­taj tę książkę. Praw­do­po­dob­nie roz­wija się u Cie­bie in­su­li­no­opor­ność – pod­stępne za­bu­rze­nie pro­wa­dzące po­cząt­kowo do roz­re­gu­lo­wa­nia go­spo­darki za­pa­sami ener­ge­tycz­nymi w or­ga­ni­zmie, a w póź­niej­szym okre­sie do roz­woju po­waż­nych cho­rób, ta­kich jak ze­spół me­ta­bo­liczny, oty­łość, stłusz­cze­nie wą­troby, nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze i cu­krzyca typu 2. Za­bu­rze­nie to jest z jed­nej strony bar­dzo po­wszechne, z dru­giej zaś wciąż nie­ro­zu­miane, nie­do­ce­niane i nie­od­po­wied­nio le­czone.

Książka składa się z trzech czę­ści. Pierw­sza część, li­cząca około 50 stron, za­wiera naj­waż­niej­sze in­for­ma­cje do­ty­czące in­su­li­no­opor­no­ści. Zo­stała na­pi­sana w uprosz­czony spo­sób, tak aby umoż­li­wić sa­mo­dzielne zro­zu­mie­nie i po­ko­na­nie pro­blemu przez więk­szość czy­tel­ni­ków. Druga część książki do­ty­czy cho­rób zwią­za­nych z in­su­li­no­opor­no­ścią – przede wszyst­kim ze­społu me­ta­bo­licz­nego bę­dą­cego jedną z naj­waż­niej­szych cho­rób cy­wi­li­za­cyj­nych. Po­le­cam ją szcze­gól­nie oso­bom z za­bu­rze­niami li­pi­do­wymi, stłusz­cze­niem wą­troby, ze­spo­łem po­li­cy­stycz­nych jaj­ni­ków i hi­po­gli­ke­miami re­ak­tyw­nymi. W trze­ciej, szcze­gó­ło­wej czę­ści książki przed­sta­wione zo­stały za­gad­nie­nia nie­zbędne do lep­szego zro­zu­mie­nia po­ru­szo­nych wcze­śniej te­ma­tów. Część ta prze­zna­czona jest dla osób po­szu­ku­ją­cych in­for­ma­cji na po­zio­mie za­awan­so­wa­nym. W każ­dej czę­ści książki duży na­cisk po­ło­żono na wy­ja­śnie­nie me­cha­ni­zmów za­bu­rzeń oraz omó­wie­nie spo­so­bów ich na­pra­wia­nia.

Z książki, Drogi Czy­tel­niku, do­wiesz się, dla­czego ogar­nia nas epi­de­mia oty­ło­ści, na czym po­le­gała naj­więk­sza po­myłka die­te­tyki, dla­czego in­su­li­no­opor­ność po­wo­duje miaż­dżycę, czy cho­le­ste­rol jest za­wsze zły, co jest lep­sze – wę­glo­wo­dany czy tłusz­cze, ile cu­kru je sta­ty­styczny Po­lak, co są­dzić o mar­ga­ry­nach, skąd się bie­rze stłusz­cze­nie wą­troby, ja­kie zna­cze­nie ma cho­roba Ha­shi­moto oraz ja­kie są wady i za­lety róż­nych po­pu­lar­nych diet. Spró­buję rów­nież wy­ja­śnić, skąd bie­rze się nad­mierna sen­ność, uczu­cie zimna i cią­głe zmę­cze­nie.

Je­śli chcesz zro­zu­mieć swój or­ga­nizm i od­zy­skać nad nim kon­trolę – za­pra­szam do lek­tury.

1.1Jak to się za­częło...

Do ga­bi­netu we­szła pa­cjentka.

– Mam wy­niki – oznaj­miła ener­gicz­nie.

Spoj­rza­łem do do­ku­men­ta­cji. Wiek 30 lat, masa ciała 75 kg, wzrost 165 cm. Przed ty­go­dniem zgło­siła się po raz pierw­szy z prośbą o ocenę pod ką­tem cho­rób tar­czycy. Skar­żyła się na pro­blemy z re­duk­cją masy ciała po­mimo diety i ćwi­czeń fi­zycz­nych. Nad­waga od czasu ciąży przed dwoma laty. Zgła­szała sen­ność, zmę­cze­nie, uczu­cie zimna, na­puch­nię­cie, su­chość skóry i wy­pa­da­nie wło­sów. Zle­ci­łem ba­da­nia w kie­runku cho­rób tar­czycy.

Wzią­łem od pa­cjentki wy­niki i przyj­rza­łem im się uważ­nie. Wszyst­kie pra­wi­dłowe. Za­równo TSH, jak i fT3, fT4 oraz prze­ciw­ciała aTPO, aTg. Wzią­łem głę­boki od­dech. Cze­kała mnie ko­lejna trudna roz­mowa.

– Pro­szę pani, wy­niki są pra­wi­dłowe. Nie ma pani nie­do­czyn­no­ści tar­czycy – po­wie­dzia­łem.

– To dla­czego mam ob­jawy? – za­py­tała nieco zi­ry­to­wa­nym gło­sem.

– Ob­jawy, które pani zgła­sza, są nie­spe­cy­ficzne. Wy­stę­pują rów­nież w in­nych cho­ro­bach lub za­bu­rze­niach. Mogę zle­cić do­dat­kowe ba­da­nia, które oce­nią stan pani zdro­wia – sta­ra­łem się po­dejść me­ry­to­rycz­nie do sy­tu­acji.

– Ba­da­nia ogólne zle­cił mi in­ter­ni­sta. Są pra­wi­dłowe. Dla­czego nie mogę schud­nąć? – at­mos­fera gęst­niała co­raz bar­dziej i nie­uchron­nie zmie­rzała ku ka­ta­stro­fie.

Tylko spo­koj­nie – prze­mknęło mi przez głowę. – Wy­tłu­macz me­cha­ni­zmy, zmo­ty­wuj pa­cjentkę i skie­ruj do do­brego die­te­tyka.

– Pro­szę pani, chud­nię­cie jest za­leżne od ujem­nego bi­lansu ener­ge­tycz­nego. Ilość ener­gii do­star­cza­nej w po­kar­mach musi być niż­sza od ener­gii wy­dat­ko­wa­nej przez or­ga­nizm na utrzy­ma­nie pod­sta­wo­wych pro­ce­sów ży­cio­wych i ak­tyw­ność fi­zyczną. Żeby schud­nąć, trzeba ogra­ni­czyć ilość spo­ży­wa­nych ka­lo­rii i wpro­wa­dzić wy­si­łek fiz...

– Pa­nie dok­to­rze! – pa­cjentka prze­rwała mi w pół słowa. – Od roku je­stem na die­cie pu­deł­ko­wej 1200 kcal i ćwi­czę na si­łowni trzy razy w ty­go­dniu po 1,5 go­dziny. Schu­dłam 1,5 kg. Je­żeli po­wie mi pan, że mam jesz­cze mniej jeść albo jesz­cze wię­cej ćwi­czyć, to ja, to ja... nie wiem, co zro­bię... – za­koń­czyła ła­mią­cym się gło­sem, ze­rwała się z krze­sła i wy­bie­gła z ga­bi­netu. W jej oczach do­strze­głem łzy.

Sie­dzia­łem przez kilka mi­nut onie­miały. Roz­mowy z oso­bami ocze­ku­ją­cymi nie­uza­sad­nio­nego le­cze­nia za­wsze są trudne, ale ta była wy­jąt­kowa. Albo pa­cjentka mnie w żywe oczy oszu­kuje (co jest mało praw­do­po­dobne ze względu na te łzy...), albo jest jed­nak coś, czego ani ja, ani ogól­nie me­dy­cyna nie do­strze­gamy.

Za­czą­łem drą­żyć. Przej­rze­nie naj­now­szych pod­ręcz­ni­ków do in­terny czy en­do­kry­no­lo­gii, prze­czy­ta­nie ar­ty­ku­łów z pi­śmien­nic­twa me­dycz­nego czy udział w spe­cja­li­stycz­nych kon­fe­ren­cjach na­uko­wych przy­nio­sły nie­wiele. Wszę­dzie uno­sił się duch pe­sy­mi­zmu. Oty­łość jest trudną do le­cze­nia cho­robą, or­ga­nizm po­dej­muje dzia­ła­nia chro­niące tkankę tłusz­czową. Za suk­ces przyj­muje się utrzy­ma­nie 10-pro­cen­to­wego spadku masy ciała w ciągu roku od wpro­wa­dze­nia diety lub le­cze­nia. Tylko tyle? Ze 100 kg na 90? Pod­ją­łem dal­sze po­szu­ki­wa­nia, przy­glą­da­jąc się uważ­niej wy­ni­kom ba­dań mo­ich pa­cjen­tów.

Dość szybko za­uwa­ży­łem pewną pra­wi­dło­wość – u pa­cjen­tów z nad­wagą po­ziom glu­kozy na czczo był z re­guły w gór­nym za­kre­sie normy lub nieco ją prze­kra­czał. Jest to w pew­nym sen­sie zro­zu­miałe – oty­łość brzuszna osła­bia dzia­ła­nie in­su­liny, co po­gar­sza kon­trolę nad nocną pro­duk­cją glu­kozy w wą­tro­bie i pro­wa­dzi do pod­wyż­sze­nia stę­żeń glu­kozy na czczo. W skró­cie: oty­łość jest przy­czyną in­su­li­no­opor­no­ści. Sy­tu­acja nie była jed­nak aż tak pro­sta: pod­wyż­sze­niu glu­kozy to­wa­rzy­szyło rów­nież ra­tun­kowe pod­wyż­sze­nie wy­dzie­la­nia in­su­liny. In­su­lina jest naj­waż­niej­szym re­gu­la­to­rem two­rze­nia za­pa­sów, za­równo z glu­kozy (w wą­tro­bie i mię­śniach), jak i z tłusz­czów (w tkance tłusz­czo­wej). Czy moż­liwe, aby pod­wyż­sze­nie in­su­liny od­dzia­ły­wało nad­mier­nie na tkankę tłusz­czową i sprzy­jało oty­ło­ści?

Od­po­wiedź na to py­ta­nie jest we­dług mnie twier­dząca, a jej kil­ku­let­nie po­szu­ki­wa­nie do­pro­wa­dziło do po­wsta­nia ni­niej­szej książki.

1.2Pod­sta­wowy wa­ru­nek ży­cia – cią­głe wy­twa­rza­nie ener­gii

Każdy z nas po­trze­buje do ży­cia cią­głego wy­twa­rza­nia ener­gii. Czer­piemy ją ze spa­la­nia w ko­mór­kach or­ga­ni­zmu sub­stan­cji od­żyw­czych za­war­tych w po­kar­mach. Po­kar­mów nie spo­ży­wamy w spo­sób cią­gły, lecz okre­sowo w cza­sie po­sił­ków, dla­tego też mu­simy ma­ga­zy­no­wać sub­stan­cje od­żyw­cze. Każda z pod­sta­wo­wych sub­stan­cji od­żyw­czych (→ rozdz. 3.1) gro­ma­dzona jest w od­po­wied­nim ma­ga­zy­nie: po­cho­dząca z wę­glo­wo­da­nów glu­koza (→ rozdz. 3.3) w wą­tro­bie i mię­śniach, ami­no­kwasy w mię­śniach, a tłusz­cze w tkance tłusz­czo­wej.

O two­rze­niu lub od­zy­ski­wa­niu za­pa­sów nie de­cy­duje samo spo­ży­cie po­siłku, lecz wy­dzie­la­nie in­su­liny (→ rozdz. 4.1). In­for­ma­cja ta może być za­ska­ku­jąca, jed­nak o jej praw­dzi­wo­ści świad­czy cho­roba na­zy­wana cu­krzycą typu 1. W cho­ro­bie tej do­cho­dzi do znisz­cze­nia na­rządu pro­du­ku­ją­cego in­su­linę (wysp trzust­ko­wych) i nie­do­boru in­su­liny. Ob­ser­wu­jemy wów­czas brak two­rze­nia za­pa­sów – za­równo z glu­kozy, jak i tłusz­czów oraz ami­no­kwa­sów. Nie­le­czona cu­krzyca typu 1 pro­wa­dzi do wy­nisz­cze­nia na sku­tek za­niku mię­śni i tkanki tłusz­czo­wej (cu­krzyca → rozdz. 2.8).

1.3Rola in­su­liny

In­su­lina jest jed­nym z naj­waż­niej­szych hor­mo­nów w or­ga­ni­zmie czło­wieka (→ rozdz. 6.1) re­gu­lu­ją­cym we krwi stę­że­nie glu­kozy – sub­stan­cji nie­zbęd­nej do od­ży­wie­nia mó­zgu. Dzia­ła­nie in­su­liny można po­rów­nać do roli na­uczy­ciela nad­zo­ru­ją­cego uczniów – bez jego po­ja­wie­nia się dzieci nie wejdą do klasy. Rów­nież na­uczy­ciel de­cy­duje o za­koń­cze­niu lek­cji – dzieci opusz­czają klasę do­piero po jego wyj­ściu. Po­dob­nie jest z in­su­liną i glu­kozą – to po­ja­wie­nie się in­su­liny we krwi de­cy­duje o wpro­wa­dza­niu glu­kozy do ma­ga­zy­nów w wą­tro­bie i mię­śniach. Z ko­lei uwal­nia­nie glu­kozy z ma­ga­zynu w wą­tro­bie moż­liwe jest do­piero po za­koń­cze­niu dzia­ła­nia in­su­liny.

In­su­lina od­dzia­łuje po­dob­nie na białka (→ rozdz. 3.8) i tłusz­cze (→ rozdz. 3.9). Wy­rzut in­su­liny w cza­sie po­siłku sty­mu­luje wy­chwyt ami­no­kwa­sów przez mię­śnie i two­rze­nie bia­łek mię­śnio­wych oraz tłusz­czów przez tkankę tłusz­czową. Spa­dek wy­dzie­la­nia in­su­liny po po­siłku od­blo­ko­wuje uwal­nia­nie ami­no­kwa­sów z mię­śni i kwa­sów tłusz­czo­wych z tkanki tłusz­czo­wej. In­su­lina jest uni­wer­sal­nym re­gu­la­to­rem two­rze­nia i uwal­nia­nia za­pa­sów (ryc. 1).

Tak jak na­uczy­ciel ma sze­reg do­dat­ko­wych obo­wiąz­ków poza pro­wa­dze­niem lek­cji, tak rów­nież in­su­lina od­po­wiada za sze­reg do­dat­ko­wych dzia­łań w or­ga­ni­zmie, po­śred­nio zwią­za­nych z re­gu­la­cją za­pa­sów. Od­dzia­łu­jąc na mózg, po­wo­duje uczu­cie sy­to­ści i sty­mu­luje pro­cesy pa­mięci. Wpływa na funk­cje roz­rod­cze, funk­cje na­czyń krwio­no­śnych (uczest­ni­czą­cych w trans­por­cie sub­stan­cji od­żyw­czych), sty­mu­luje pro­duk­cję tłusz­czów w wą­tro­bie (co po­zwala na wy­ko­rzy­sta­nie nad­wyżki glu­kozy i fruk­tozy). In­su­lina sty­mu­luje rów­nież wzrost i na­mna­ża­nie się ko­mó­rek w or­ga­ni­zmie. Ak­ty­wa­cja wy­mie­nio­nych pro­ce­sów umoż­li­wia lep­sze spo­żyt­ko­wa­nie ener­gii do­star­czo­nej w po­kar­mie.

1.4In­su­li­no­opor­ność i hi­per­in­su­li­nizm

In­su­li­no­opor­ność jest sta­nem zmniej­szo­nej wraż­li­wo­ści tka­nek na in­su­linę – czyli sta­nem jej osła­bio­nego dzia­ła­nia (→ rozdz. 4.2). Na pod­łożu wie­lo­let­niej, za­awan­so­wa­nej in­su­li­no­opor­no­ści roz­wija się cu­krzyca typu 2, czyli cho­roba, w któ­rej in­su­lina nie jest w sta­nie utwo­rzyć po­po­sił­ko­wych za­pa­sów z glu­kozy. Pro­wa­dzi to do pod­wyż­sze­nia po­ziomu glu­kozy we krwi, przy­łą­cza­nia się glu­kozy do bia­łek i stop­nio­wego uszka­dza­nia licz­nych na­rzą­dów, ta­kich jak nerki (nie­wy­dol­ność ne­rek), siat­kówka oka (re­ti­no­pa­tia cu­krzy­cowa, utrata wzroku), włókna ner­wowe (ze­spół stopy cu­krzy­co­wej) czy na­czy­nia krwio­no­śne (roz­wój miaż­dżycy pro­wa­dzący do za­wa­łów serca i uda­rów mó­zgu).

Osła­bione dzia­ła­nie in­su­liny w cu­krzycy typu 2 po­winno teo­re­tycz­nie po­wo­do­wać po­dobne ob­jawy do wy­stę­pu­ją­cych w cu­krzycy typu 1, czyli za­nik tka­nek i wy­nisz­cze­nie zwią­zane z nad­mier­nym uwal­nia­niem za­pa­sów z mię­śni i tkanki tłusz­czo­wej. W rze­czy­wi­sto­ści jed­nak w cu­krzycy typu 2 ob­ser­wu­jemy efekty od­wrotne – nad­mierne gro­ma­dze­nie za­pa­sów i po­więk­sze­nie na­rzą­dów. Pa­ra­doks ten jest wy­ni­kiem to­wa­rzy­szą­cego in­su­li­no­opor­no­ści ra­tun­ko­wego pod­wyż­sze­nia pro­duk­cji in­su­liny, czyli hi­per­in­su­li­ni­zmu.

Hi­per­in­su­li­nizm wy­rów­nuje osła­bione dzia­ła­nie in­su­liny i po­zwala przez wiele lat za­po­bie­gać cu­krzycy, utrzy­mu­jąc pra­wi­dłowe stę­że­nia glu­kozy we krwi. Nie­stety, hi­per­in­su­li­nizm działa jak miecz obo­sieczny – wpły­wa­jąc ko­rzyst­nie na go­spo­darkę glu­kozą, od­dzia­łuje nie­ko­rzyst­nie na sze­reg in­nych pro­ce­sów w or­ga­ni­zmie. Nie­po­żą­dane na­stęp­stwa ujaw­niają się w na­rzą­dach, w któ­rych do­cho­dzi do dys­pro­por­cji po­mię­dzy na­si­le­niem wy­dzie­la­nia in­su­liny a za­awan­so­wa­niem in­su­li­no­opor­no­ści.

1.5Za­leż­ność po­mię­dzy in­su­li­no­opor­no­ścią a oty­ło­ścią

Je­żeli prze­brną­łeś, Drogi Czy­tel­niku, przez skom­pli­ko­wane in­for­ma­cje o dzia­ła­niu in­su­liny na po­przed­nich stro­nach, mo­żemy wró­cić do wyj­ścio­wego py­ta­nia: czy jest moż­liwe, aby in­su­li­no­opor­ność i po­wią­zane z nią pod­wyż­sze­nie in­su­liny po­wo­do­wało oty­łość?

In­su­li­no­opor­ność, czyli osła­bie­nie dzia­ła­nia in­su­liny, pro­wa­dzi do pod­wyż­sze­nia po­ziomu glu­kozy. Po­cząt­kowo pod­wyż­sze­nie to jest nie­wiel­kie, gdyż or­ga­nizm rów­no­le­gle uru­cha­mia ak­cję ra­tun­kową w po­staci zwięk­sze­nia pro­duk­cji in­su­liny. Zwięk­sze­nie wy­dzie­la­nia in­su­liny do­ty­czy za­równo okresu na czczo, jak i okre­sów po­po­sił­ko­wych. Po­po­sił­kowe wy­rzuty in­su­liny stają się nie tylko więk­sze, lecz rów­nież dłuż­sze (ryc. 2). Wol­niej­sze opa­da­nie po­ziomu in­su­liny wy­dłuża okres two­rze­nia za­pa­sów i skraca okres uwal­nia­nia za­pa­sów z tkanki tłusz­czo­wej. Sy­tu­acja ta, przy czę­stych po­sił­kach, sprzyja ku­mu­la­cji tłusz­czu i roz­wo­jowi oty­ło­ści (→ rozdz. 2.6).

Oty­łość, bę­dąca na­stęp­stwem zwięk­szo­nego i wy­dłu­żo­nego wy­dzie­la­nia in­su­liny, może pa­ra­dok­sal­nie na­si­lać in­su­li­no­opor­ność. Po szcze­gó­łowe in­for­ma­cje do­ty­czące tego zja­wi­ska za­pra­szam do roz­działu 4.3. W tym mo­men­cie warto pod­kre­ślić, że oty­łość i in­su­li­no­opor­ność za­czy­nają się wza­jem­nie sty­mu­lo­wać w me­cha­ni­zmie błęd­nego koła cho­ro­bo­wego. Oty­łość brzuszna pro­wa­dzi do roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści, co wy­mu­sza zwięk­sze­nie pro­duk­cji in­su­liny (hi­per­in­su­li­nizm), a to blo­kuje uwal­nia­nie tłusz­czów z tkanki tłusz­czo­wej, sprzyja oty­ło­ści brzusz­nej i na­sila in­su­li­no­opor­ność (ryc. 3).

Ne­ga­tywny wpływ tkanki tłusz­czo­wej na roz­wój in­su­li­no­opor­no­ści do­ty­czy przede wszyst­kim brzusz­nej tkanki tłusz­czo­wej, która wy­ka­zuje szcze­gólne wła­ści­wo­ści i ła­two za­bu­rza dzia­ła­nie in­su­liny (→ rozdz. 2.7). Obec­ność tłusz­czu pod­skór­nego ma neu­tralne zna­cze­nie i nie po­wo­duje in­su­li­no­opor­no­ści. Roz­wój oty­ło­ści brzusz­nej na­stę­puje za­zwy­czaj po wy­czer­pa­niu po­jem­no­ści ma­ga­zy­no­wej pod­skór­nej tkanki tłusz­czo­wej, za­leż­nej od pre­dys­po­zy­cji ge­ne­tycz­nych, wieku, żeń­skich hor­mo­nów płcio­wych oraz in­nych nie do końca po­zna­nych czyn­ni­ków.

1.6Wierz­cho­łek góry lo­do­wej

Drogi Czy­tel­niku, je­śli uwie­rzy­łeś że in­su­li­no­opor­ność, hi­per­in­su­li­nizm i oty­łość brzuszna sty­mu­lują się wza­jem­nie w me­cha­ni­zmie błęd­nego koła cho­ro­bo­wego, za­pewne ze­chcesz za­py­tać: jak prze­rwać to błędne koło? Od­po­wiedź jest pro­sta, wy­ko­na­nie trudne: trzeba ob­ni­żyć wy­rzuty in­su­liny, jed­nak tak, aby nie pod­wyż­szyć stę­żeń glu­kozy. Za­nim przej­dziemy do omó­wie­nia spo­so­bów walki z in­su­li­no­opor­no­ścią, mu­szę Cię jed­nak prze­strzec: oty­łość i cu­krzyca typu 2 są je­dy­nie wierz­choł­kiem góry lo­do­wej ne­ga­tyw­nych kon­se­kwen­cji in­su­li­no­opor­no­ści.

In­su­li­no­opor­ność i hi­per­in­su­li­nizm mogą pro­wa­dzić do roz­woju za­bu­rzeń li­pi­do­wych, nad­ci­śnie­nia tęt­ni­czego, miaż­dżycy na­czyń krwio­no­śnych, za­wa­łów serca i uda­rów mó­zgu, stłusz­cze­nia wą­troby, pod­wyż­sze­nia po­ziomu kwasu mo­czo­wego we krwi pro­wa­dzą­cego do na­pa­dów dny mo­cza­no­wej, ze­społu po­li­cy­stycz­nych jaj­ni­ków, trą­dziku, po­po­sił­ko­wych spad­ków stę­że­nia glu­kozy we krwi (hi­po­gli­ke­mii re­ak­tyw­nych), po­gor­sze­nia pa­mięci i in­te­lektu oraz roz­woju nie­któ­rych no­wo­two­rów (ryc. 4). Do­my­ślam się, że po­ja­wiło się u Cie­bie uczu­cie po­wąt­pie­wa­nia: aż tyle? Nie­stety tak. Cho­roby te po­ja­wiają się za­zwy­czaj po la­tach trwa­nia in­su­li­no­opor­no­ści. Omó­wie­nie ich po­wią­zań z in­su­li­no­opor­no­ścią i me­cha­ni­zmów roz­woju jest te­ma­tem dru­giej i trze­ciej czę­ści książki. Obec­nie przyj­muje się, że in­su­li­no­opor­ność sta­nowi jedną z waż­niej­szych przy­czyn współ­cze­snych cho­rób cy­wi­li­za­cyj­nych.

Być może, Drogi Czy­tel­niku, po­my­śla­łeś so­bie: czy zwięk­sze­nie pro­duk­cji in­su­liny nie po­winno skom­pen­so­wać osła­bio­nego dzia­ła­nia in­su­liny i na­pra­wić wszyst­kich pro­ble­mów? Po­winno, ale nie na­pra­wia. Co wię­cej, wy­wo­łuje sze­reg do­dat­ko­wych za­bu­rzeń.

Obec­ność za­bu­rzeń po­wią­za­nych z in­su­li­no­opor­no­ścią wy­nika z faktu, iż ak­cja ra­tun­kowa w po­staci zwięk­sze­nia pro­duk­cji in­su­liny wcale nie jest ide­alna. Po pierw­sze, na­pra­wia je­dy­nie skutki, a nie li­kwi­duje przy­czyny. Po dru­gie, na­sila wszyst­kie dzia­ła­nia in­su­liny, choć osła­bie­nie jej mocy w prze­biegu in­su­li­no­opor­no­ści do­ty­czy głów­nie two­rze­nia za­pa­sów. Po trze­cie, głów­nym czyn­ni­kiem re­gu­lu­ją­cym zwięk­sze­nie pro­duk­cji in­su­liny jest po­ziom glu­kozy, co prze­kłada się na słab­szą kon­trolę go­spo­darki tłusz­czami i ami­no­kwa­sami. Po czwarte wresz­cie, sama in­su­li­no­opor­ność roz­wija się w spo­sób nie­rów­no­mierny, co może pro­wa­dzić do ujaw­nie­nia się nad­mier­nych efek­tów dzia­ła­nia in­su­liny w nie­któ­rych na­rzą­dach.

Nie­rów­no­mierny roz­wój in­su­li­no­opor­no­ści w róż­nych na­rzą­dach wy­nika z głów­nego me­cha­ni­zmu jej po­wsta­wa­nia, czyli we­wnątrz­ko­mór­ko­wej ku­mu­la­cji nie­ko­rzyst­nych li­pi­dów (→ rozdz. 4.3). In­su­li­no­opor­ność do­ty­czy głów­nie na­rzą­dów za­an­ga­żo­wa­nych w go­spo­darkę za­pa­sami ener­ge­tycz­nymi, czyli wą­troby, mię­śni i tkanki tłusz­czo­wej. Naj­wcze­śniej po­ja­wia się zwy­kle w wą­tro­bie, rza­dziej w mię­śniach. Sto­sun­kowo wolno roz­wija się w tkance tłusz­czo­wej, z na­tury bar­dziej wraż­li­wej na in­su­linę niż wą­troba i mię­śnie. W na­rzą­dach nie­uczest­ni­czą­cych w go­spo­darce za­pa­sami ener­ge­tycz­nymi in­su­li­no­opor­ność wy­stę­puje w nie­wiel­kim stop­niu lub nie wy­stę­puje wcale.

Nie­rów­no­mierny roz­wój in­su­li­no­opor­no­ści może po­wo­do­wać w nie­któ­rych na­rzą­dach do­mi­na­cję efek­tów zwięk­szo­nej pro­duk­cji in­su­liny. W przy­padku tkanki tłusz­czo­wej bę­dzie się to prze­ja­wiać ku­mu­la­cją tłusz­czu i roz­wo­jem oty­ło­ści. W na­rzą­dach ta­kich jak skóra, tkanka pod­skórna czy jaj­nik, hi­per­in­su­li­nizm może przy­spie­szać tempo po­dzia­łów ko­mór­ko­wych oraz sty­mu­lo­wać nie­które funk­cje. W efek­cie w in­su­li­no­opor­no­ści bę­dziemy ob­ser­wo­wać sze­reg cha­rak­te­ry­stycz­nych ob­ja­wów bę­dą­cych efek­tem hi­per­in­su­li­ni­zmu (→ rozdz. 1.10).

1.7Czę­stość wy­stę­po­wa­nia in­su­li­no­opor­no­ści

Pa­nie dok­to­rze, chyba pan prze­sa­dza. Chce pan po­wie­dzieć, że więk­szość cho­rób wy­nika z in­su­li­no­opor­no­ści? To może wszy­scy na nią cho­ru­jemy? Je­śli tak so­bie po­my­śla­łeś, Drogi Czy­tel­niku, to chciał­bym tro­chę Cię uspo­koić. Nie wszy­scy cho­ru­jemy. Praw­do­po­dob­nie cho­ruje około 1/3 po­pu­la­cji, czyli kil­ka­na­ście mi­lio­nów osób w Pol­sce.

Do­kładna czę­stość wy­stę­po­wa­nia in­su­li­no­opor­no­ści w Pol­sce jest nie­znana, gdyż nie prze­pro­wa­dzono pod tym ką­tem sze­ro­kich ba­dań epi­de­mio­lo­gicz­nych. Z pew­no­ścią jed­nak in­su­li­no­opor­ność wy­stę­puje u 3 mln osób z cu­krzycą typu 2 oraz 3 mln osób ze sta­nem przed­cu­krzy­co­wym (za­bu­rze­nia te są bez­po­śred­nim na­stęp­stwem in­su­li­no­opor­no­ści). Do­dat­kowo in­su­li­no­opor­ność stwier­dza się u zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści osób z nad­wagą i oty­ło­ścią (około 60% po­pu­la­cji osób do­ro­słych), u osób z nie­al­ko­ho­lo­wym stłusz­cze­niem wą­troby (20–30% osób do­ro­słych) oraz ko­biet z ze­spo­łem po­li­cy­stycz­nych jaj­ni­ków (10% po­pu­la­cji ko­biet w wieku roz­rod­czym). Cał­ko­wita liczba osób z in­su­li­no­opor­no­ścią nie jest pro­stą sumą wy­mie­nio­nych grup pa­cjen­tów, ze względu na moż­li­wość współ­ist­nie­nia kilku za­bu­rzeń u jed­nej osoby (ryc. 5).

Duża czę­stość wy­stę­po­wa­nia in­su­li­no­opor­no­ści może wska­zy­wać na ist­nie­nie na­tu­ral­nej pre­dys­po­zy­cji do jej roz­woju. In­su­li­no­opor­ność jest praw­do­po­dob­nie ko­rzyst­nym zja­wi­skiem ad­ap­ta­cyj­nym w szcze­gól­nych sy­tu­acjach ży­cio­wych. Umoż­li­wia ona ogra­ni­cze­nie wy­chwytu glu­kozy przez mię­śnie i prze­kie­ro­wa­nie jej do in­nych, waż­niej­szych w da­nym mo­men­cie tka­nek, ta­kich jak mózg w cza­sie głodu, układ od­por­no­ściowy w cza­sie in­fek­cji czy płód w okre­sie ciąży. Nie­stety in­su­li­no­opor­ność po­ja­wia się rów­nież na sku­tek nie­wła­ści­wej diety, co ob­raca się prze­ciwko nam i jest przy­czyną roz­woju cho­rób cy­wi­li­za­cyj­nych.

1.8Me­cha­ni­zmy roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści

Przy­czyny roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści nie są wciąż do końca po­znane i zro­zu­miane. Wy­daje się, że klu­czową rolę w jej po­wsta­niu od­grywa ku­mu­la­cja w ko­mór­kach or­ga­ni­zmu pew­nych sub­stan­cji blo­ku­ją­cych we­wnątrz ko­mó­rek łań­cuch prze­mian za­leż­nych od in­su­liny. Naj­waż­niej­szymi z tych sub­stan­cji są nie­ko­rzystne li­pidy – dia­cy­lo­gli­ce­role i ce­ra­midy (→ rozdz. 4.2). Po­dobne efekty mogą wy­ka­zy­wać wolne rod­niki tle­nowe czy czą­steczki sy­gna­łowe stanu za­pal­nego.

Ku­mu­la­cja nie­ko­rzyst­nych li­pi­dów w ko­mór­kach wą­troby naj­czę­ściej zwią­zana jest z oty­ło­ścią brzuszną, z tego też po­wodu uznaje się ją za naj­waż­niej­szy czyn­nik pro­wa­dzący do roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści. Brzuszna tkanka tłusz­czowa (zlo­ka­li­zo­wana wo­kół je­lit i na­rzą­dów jamy brzusz­nej) wy­ka­zuje od­mienne wła­ści­wo­ści niż pod­skórna tkanka tłusz­czowa. Po pierw­sze, przy prze­ła­do­wa­niu ko­mó­rek tłusz­czem ła­twiej do­cho­dzi w niej do roz­woju stanu za­pal­nego, po dru­gie, pro­du­kuje pewne sub­stan­cje sprzy­ja­jące roz­wo­jowi in­su­li­no­opor­no­ści, po trze­cie, uwal­nia wolne kwasy tłusz­czowe bez­po­śred­nio do do­rze­cza żyły wrot­nej (→ rozdz. 3.20), co sprzyja ich nad­mier­nemu wy­chwy­towi przez wą­trobę. Czyn­niki te pro­wa­dzą do ku­mu­la­cji nie­ko­rzyst­nych li­pi­dów w wą­tro­bie i roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści.

In­su­li­no­opor­ność może wy­stę­po­wać rów­nież u osób bez oty­ło­ści brzusz­nej. W przy­pad­kach tych mamy za­zwy­czaj do czy­nie­nia z silną pre­dys­po­zy­cją ge­ne­tyczną lub wpły­wem nie­wła­ści­wej diety. Za nie­ko­rzystne sub­stan­cje od­żyw­cze po­wo­du­jące in­su­li­no­opor­ność uznaje się tłusz­cze na­sy­cone (→ rozdz. 3.12) oraz fruk­tozę (→ rozdz. 3.5). Przy­czyną in­su­li­no­opor­no­ści może być rów­nież prze­wle­kły stan za­palny, stres oksy­da­cyjny (nad­mierna pro­duk­cja wol­nych rod­ni­ków tle­no­wych) oraz po­de­szły wiek. Rzadko za roz­wój in­su­li­no­opor­no­ści od­po­wiada nad­mierne wy­dzie­la­nie hor­mo­nów dzia­ła­ją­cych prze­ciw­staw­nie do in­su­liny (kor­ty­zolu, ad­re­na­liny, glu­ka­gonu czy hor­monu wzro­stu). Szcze­gó­łowe in­for­ma­cje do­ty­czące me­cha­ni­zmów roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści przed­sta­wiono w roz­dziale 4.2.

1.9Na­tu­ralny prze­bieg in­su­li­no­opor­no­ści

In­su­li­no­opor­ność może po­ja­wić się na każ­dym eta­pie ży­cia, jed­nak naj­czę­ściej ujaw­nia się u 30- i 40-lat­ków z oty­ło­ścią brzuszną. Po­ja­wie­nie się in­su­li­no­opor­no­ści uru­cha­mia me­cha­nizm błęd­nego koła cho­ro­bo­wego: in­su­li­no­opor­ność wy­mu­sza zwięk­sze­nie pro­duk­cji in­su­liny, co wy­wiera pro­mu­jący wpływ na two­rze­nie tkanki tłusz­czo­wej, to zaś sprzyja na­ra­sta­niu oty­ło­ści brzusz­nej i na­sila in­su­li­no­opor­ność.

Kom­pen­sa­cyjne zwięk­sze­nie wy­dzie­la­nia in­su­liny przez lata ra­tuje przed roz­wo­jem cu­krzycy typu 2, z cza­sem jed­nak me­cha­nizm ten za­czyna się wy­czer­py­wać. Za­zwy­czaj po 15–20 la­tach trwa­nia in­su­li­no­opor­no­ści u du­żej grupy osób po­ja­wia się cu­krzyca typu 2. Przy­czyną jej roz­woju jest stop­niowe uszko­dze­nie nad­mier­nie ob­cią­żo­nego pracą na­rządu pro­du­ku­ją­cego in­su­linę, czyli wysp trzust­ko­wych.

W tym mo­men­cie mu­szę wy­ja­śnić, że trzustka w za­sa­dzie zbu­do­wana jest z dwóch nie­za­leż­nych czę­ści: wy­dzie­la­ją­cej en­zymy tra­wienne do świa­tła prze­wodu po­kar­mo­wego (czyli czę­ści ze­wną­trz­wy­dziel­ni­czej sta­no­wią­cej 99% masy trzustki) oraz pro­du­ku­ją­cej hor­mony do krwi (czyli czę­ści we­wnątrz­wy­dziel­ni­czej sta­no­wią­cej 1% masy trzustki). Obie czę­ści pod­le­gają od­ręb­nym re­gu­la­cjom i poza lo­ka­li­za­cją nie mają wiele wspól­nego. Część pro­du­ku­jąca hor­mony (m.in. in­su­linę i glu­ka­gon) jest roz­pro­szona w po­zo­sta­łym miąż­szu trzustki w po­staci drob­nych sku­pisk ko­mó­rek na­zy­wa­nych wy­spami trzust­ko­wymi.

W okre­sie po­prze­dza­ją­cym roz­wój cu­krzycy czę­sto po­ja­wiają się cho­roby bę­dące na­stęp­stwem in­su­li­no­opor­no­ści lub hi­per­in­su­li­ni­zmu – stłusz­cze­nie wą­troby (→ rozdz. 2.9), nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze (→ rozdz. 2.4), za­bu­rze­nia li­pi­dowe (tzw. ate­ro­genna dys­li­pi­de­mia → rozdz. 2.5), pod­wyż­sze­nie stę­że­nia kwasu mo­czo­wego (→ rozdz. 2.10) czy ze­spół po­li­cy­stycz­nych jaj­ni­ków (→ rozdz. 2.11). Część wy­mie­nio­nych cho­rób pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia ry­zyka zwa­łów serca i uda­rów mó­zgu, dla­tego też wspól­nie okre­śla się je mia­nem ze­społu me­ta­bo­licz­nego. Do­kładne omó­wie­nie wspo­mnia­nych za­bu­rzeń znaj­duje się w dru­giej czę­ści książki.

W roz­woju in­su­li­no­opor­no­ści można wy­róż­nić cztery etapy: bez­ob­ja­wowy etap po­cząt­kowy, etap na­ra­sta­nia oty­ło­ści i in­su­li­no­opor­no­ści w me­cha­ni­zmie błęd­nego koła cho­ro­bo­wego, etap ze­społu me­ta­bo­licz­nego oraz etap cu­krzycy typu 2 (ryc. 6).

Za mo­de­lowy przy­kład roz­woju błęd­nego koła cho­ro­bo­wego oty­ło­ści i in­su­li­no­opor­no­ści może po­słu­żyć okres ciąży. Ciąża jest sta­nem fi­zjo­lo­gicz­nej in­su­li­no­opor­no­ści zwią­za­nej z dzia­ła­niem nie­któ­rych hor­mo­nów cią­żo­wych. In­su­li­no­opor­ność w ciąży ma praw­do­po­dob­nie ogra­ni­czyć zu­ży­cie glu­kozy przez mię­śnie ko­biety cię­żar­nej i prze­kie­ro­wać glu­kozę do roz­wi­ja­ją­cego się płodu. Sy­tu­acja cza­sem jed­nak wy­myka się spod kon­troli – nad­mierna in­su­li­no­opor­ność może zwięk­szyć po­ziom glu­kozy u ko­biety i na­si­lić pro­duk­cję in­su­liny, co sprzy­jać bę­dzie two­rze­niu się tkanki tłusz­czo­wej i przez roz­wój oty­ło­ści brzusz­nej na­sili in­su­li­no­opor­ność. In­su­li­no­opor­ność wy­ni­ka­jąca z oty­ło­ści brzusz­nej może utrzy­my­wać się rów­nież po za­koń­cze­niu ciąży, co utrudni po­wrót do wyj­ścio­wej masy ciała. Ko­lejne ciąże mogą prze­bie­gać w wa­run­kach jesz­cze więk­szej in­su­li­no­opor­no­ści, co pro­wa­dzić może z jed­nej strony do cu­krzycy cią­żo­wej, z dru­giej zaś – do dal­szego na­ra­sta­nia oty­ło­ści.